Local Anesthetics

นพ.ธวัช ชาญชญานนท์

จาก Clinical anesthesia practice - Robert R.Kirby M.D. etal, 1994 Chapter 38 "Local anesthetics"
    โครงสร้างทางเคมีของ LA ในทางคลีนิกประกอบด้วย 3 ส่วน คือ aromatic group, intermediate chain และ amine group. (ดังรูป)

   intermediate chain จะเป็น ester หรือ amide linkage. LA จึงถูกแบ่งเป็น 2 กลุ่ม ใหญ่ ๆ ตาม intermediate chain ว่าเป็น amide หรือ ester linkage. amide LA เช่น lidocaine, mepivacaine, prilocaine , bupivacaine และ etidocaine. ester LA เช่น cocaine, procaine, chloroprocaine และ tetracaine.
    กลไกการออกฤทธิ์ (Mechanism of action)
    1. Physiology ของ nerve conduction โดยปกติ nerve fiber มี resting transmembrane potential ระหว่าง -70 และ -80 mV. ซึ่งเกิดจาก high concentration ของ K+ ion ภายใน nerve เมื่อเทียบกับ surrounding extracellular fluid และ concentration gradient ของ Na+ ion ภายนอก cell มากกว่าภายใน cell เมื่อเส้นประสาทถูกกระตุ้น sodium ion channels จะเปิดทำให้มี rapid influx ของ Na+ ion เข้ามาใน cell เกิดการเปลี่ยนแปลงของ transmembrane potential เมื่อถึง threshold potential จะเกิด action potential มี impulse ส่งไปตาม nerve fiber การเปลี่ยนแปลงใน potential ทำให้มีการเปิดของ sodium channels ข้างเคียง เกิด propagation ของ action potertial และ generation ของ impulse nerve จะกลับสู่ resting membrane potential โดย efflux ของ K+ ion และการทำงานของ sodium - potassium pump. (ดังรูป)


    2. ผลต่อ action potential LA จะจับกับ sodium channels ใน nerve cell membranes และยับยั้ง influx ของ Na ions. ทำให้ลด rate การเพิ่มขึ้นของ action potential ถ้า sodium channels ถูก block มากเพียงพอ action potential ที่เกิดขึ้นก็จะไม่ถึง threshold level ดังนั้น จึงไม่มีการนำกระแส ประสาท    3. Susceptible ต่อ LA ของ nerve Gissen และคณะพบว่า larger fibers มี barriers สำหรับ diffusion ของ LA มากกว่า smaller fibers ทำให้ small fibers ถูก block ได้เร็วกว่า large fibers
   4. Differential blockade พบใน epidural และ spinal anesthesia ซึ่ง Spinal anesthesia loss of temp, discrimination จะ extend ประมาณ 2 dermatomes สูงกว่า loss of sharp/dull sensation (ซึ่งสูงกว่า loss of sensation to light touch ประมาณ 2 dermatomes) สำหรับ epidural anesthesia ก็เกิดผลคล้าย ๆ กัน ใน initial phases ของการ block และพบว่า dilute solution ของ LA สามารถ block pain ในขณะที่ preserve motor และ sensory function บางส่วน
   5. Nodes of Ranvier Fink พบว่า การมี differential block ขึ้นกับความแตกต่างของจำนวน nodes of Ranvier ที่ถูกอาบด้วย LA small nerve fibers จะมี nodes of Ranvier/mm. มากกว่า larger nerve fibers ดังนั้น small nerve fibers จึงถูก block มากกว่า larger nerve fibers. (ตาราง)
   ตาราง Physical Characteristics of Nerve fibers.

Fiber Diameter (mcm) Conduction Velocity(m/s) internodal distance (mm) Function
C
0.5-1.3 0.5-2.0 unmyelinated pain, temp.
B
1-3 3-14 0.1 preganglionic, symp.
A delta
2-5 13-30 0.2 pain, touch, temp.
Ar
3-6 30-70 0.5 motor to m. spindle
A beta
5-12 30-70 0.8 touch, pressure
A alpha
12-20 70-120 1.2 proprioception, motor

   6. ทฤษฎี partial blockade ของ multiple nodes Fink อธิบาย differential block ใน spinal anesthesia ด้วยทฤษฎี multiple partially blocked nodes จึงจะเพียงพอที่จะ block การนำกระแสประสาท การมี partial blockade ทำให้มี differential block มากขึ้น และพบว่าจำนวนของ nodes ที่ถูก block แปรผกพันกับ concentration ของ LA. nerve fiber ขนาดเล็กซึ่งมีจำนวน nodes มากกว่าขนาดใหญ่ จึงมีโอกาสเกิด differential block มากกว่า.
   คุณสมบัติทางเคมีของ LA
   1. Lipid solubility LA ที่มี lipophilic มากกว่า hydrophilic พบว่าจะมี potency มากกว่า เช่น tetracaine และ bupivacaine ซึ่งมี lipid solubility มากกว่า procaine และ mepivacaine 80 และ 28 เท่าตามลำดับจะมี potency มากกว่า
   2. Protein binding จะบอกถึง duration of action LA ที่มี highly protein bound จะมี longer duration of action เมื่อเปรียบเทียบกับ low protein binding, เช่น tetracaine, bupivacaine และ etdocaine ซึ่งมี protein bindins 76%, 96% และ 94% ตามลำดับ จะเป็น long-actins LA. ในภาวะที่มี hypoproteinemic states จะทำให้มี free drug มากขึ้น นอกจากส่งผลต่อ potency และ local anesthetic effect แล้ว ยังอาจจะมีผลเพิ่ม toxic reaction ด้วย
   3. Vasodilation เป็นปัจจัยหนึ่งที่มีผลต่อ duration of action LA ทุกตัว ยกเว้น cocaine มีฤทธิ์ vasodilator แต่จะมีความสามารถที่ทำให้เกิด vasodilation แตกต่างกันใน vivo, lidocaine มี duration of action สั้นกว่า prilocaine หรือ mepivacaine เนื่องจากมี vasodilation มากกว่า ในขณะที่มี protein-binding เท่ากัน และพบว่าเมื่อผสม epinephrine, duration of action คล้ายกัน
   4. Ionization พบว่า degree ของการแตกตัวเป็น ion เป็นตัวกำหนด onset time ของ LA การแตกตัวของ LA ขึ้นกับ pKa ของ LA เอง LA ที่มี pKa ใกล้เคียง physiologic pH จะมี molecules จำนวนมากที่เป็น Uncharged หรือ base form. เช่น ที่ PH 7.4, 35% ของ lidocaine (pKa 7.9) จะเป็น uncharged base form ขณะที่มีเพียง 5% ของ tetracaine (pKa 8.5) เป็น uncharged. การที่ LA มี uncharged form มาก จะผ่าน barriers ของ mernbrane ได้เร็วขึ้น เพื่อไปที่ sites of action.
   LA Metabolized
   1. Esters ยากลุ่มนี้จะถูก metabolized โดย ester hydrolysis ใน plasma, red blood cells และที่ตับ โดย products ของ hydrolysis ไม่มีผลทางเภสัชวิทยา ยกเว้น para- aminobenzoic acid ซึ่งอาจเป็นสาเหตุของ allergic reaction ได้ ผู้ป่วยที่มี atypical cholinesterase enzyme ในทางทฤษฏี จะมี delayed metabolism ของ ester LA ได้ แต่อย่างไร ก็ตาม อาจมี compensate ของ red blood cell esterases และ metabolism ที่ตับทำให้ผู้ป่วยที่มี atypical cholinesterase อาจไม่แสดงภาวะ prolonged effect ก็ได้ ในผู้ป่วยโรคตับอาจมีผลต่อ metabolism ของ LA นี้ได้เพราะ plasma cholinesterase enzyme สร้างที่ตับ แต่อย่างไรก็ตาม metabolism ก็ยังเกิดที่ red cell ได้ ยาซึ่งมีผลยับยั้ง plasma pseudocholinesterase เช่น neostigmine, echothiophate สามารถลด clearance ของ ester LA นี้ได้ Acetazolamide (Diamox ) ซึ่งยับยั้ง hydrolysis ที่ red cell สามารถลด clearance ของ LA ได้เช่นกัน
   2. Amides มี biotransformation ภายในตับโดย aromatic hydroxylation, N-dealkylation และ amide hydrolysis metabolism ไปทางไหนมากกว่ากันขึ้นกับยาแต่ละตัว ในผู้ป่วยโรคตับ กระบวนการที่มีผลต่อ liver function หรือ liver blood flow สามารถเปลี่ยนแปลง metabolism ของ LA ได้ เช่น congestive heart failure, severe hepatic cirrhosis และ acute phase ของ viral hepatitis ในผู้ป่วยโรคไตไม่ค่อยมีผลต่อ metabolism ของยาชามากนัก เกี่ยวกับ drug interactions พบว่า propanolol มีผลลด clearance ของ lidocaine ได้ & cimetidine สามารถลด clearance ของ lidocaine ได้ 30% ส่วน ranitidine ไม่พบว่ามีผลต่อ lidocaine clearance
    Clinical Applications
   - การเลือก LA ขึ้นกับชนิดของการ block, duration ของ procedure, the need for motor block และ toxicity ของยาชาใน techniqne ที่เลือก
   - การทำให้ LA ทำงานดีขึ้น
   โดยปกติ ideal LA ควรมี rapid onset of action, predictable duration of action, reliable depth of anesthesia และ low toxicity แต่ในความเป็นจริงไม่มี ideal LA ดังนั้น เพื่อให้ได้ agents ที่ดีที่สุด ควรคำนึงถึง time of onset, quality of anesthesia, duration of action และ toxicity ของ LA ตัวนั้น   1. Dosage (จำนวน milligrams ของยา) มีผลต่อ anesthetic effects มีการศึกษาหนึ่งโดยทำ epidural bupivacaine แสดงให้เห็นว่า การเพิ่ม dose ของ LA ทำให้มี rapid onset, เพิ่ม motor blockade และ duration of action จะนานขึ้น
   2. การเติม vasoconstrictors พบว่า duration of action จะนานขึ้น ผลจากมี local vasoconstriction และลด vascular uptake ของ LA ผลอันนี้จะลด peak plasma level ซึ่งทำ ให้ลด toxic ของยาชาได้ vasoconstrictors ที่นิยมใช้คือ epinephrine 1 : 200,000 solution (5 microsec
/ml)ตัวอื่น เช่น norepinephrine และ phenylephrine แต่ไม่ effective เท่า epinephrine ใน equivalent doses. ข้อดีของ phenylephrine อยู่ที่มี tachycardia น้อยกว่า epinephrine


      + = prolongation      - = no effect     0 = not used
    การผสมยาชาเพื่อเพิ่ม performance ปกติที่เป็น commercial preparation, LA จะถูกเตรียมในรูป hydrochloride salts มี pH ระหว่าง 3.6 - 5.6 การเปลี่ยนแปลงสามารถทำได้ดังนี้
   1. alkalization คือ การเติม NaHCO3 ใน LA ก่อนฉีด ซึ่งจะเพิ่ม pH และ uncharged base form ในทางทฤษฎี จะทำให้ลด onset time และเพิ่มคุณภาพของการ block แต่จากการศึกษาพบว่า alkalized bupivacaine ไม่พบประโยชน์อันนี้ การเติม NaHCO3 1 ml ใน 10 ml ของ anesthetic solution สำหรับ alkalized lidocaine และ mepivacaine ในการทำ epidural anesthesia พบว่าลด onset time และเพิ่ม quality ของ anesthesia แต่อย่างไรก็ตาม onset times ของ non-alkalized lidocaine และ mepivacaine เร็วอยู่แล้ว ดังนั้น จึงไม่ได้ประยชน์มากนัก
   2. Carbonation เมื่อ carbonate LA ถูกฉีดใกล้ nerve เชื่อว่า carbon dioxide จะ diffuse อย่างรวดเร็วออกจาก solution เข้าสู่ cytoplasm ของ nerve ทำให้ลด pH ภายใน nerve cell แต่เพิ่ม pH ของ LA solution เมื่อ LA molecules diffuse เข้าสู่ cytoplasm ของ nerve cell ผลของ pH ที่ต่ำทำให้มีสัดส่วนของ ionized molecules เพิ่มขึ้น จับกับ sites of action ได้มากขึ้น แต่เมื่อศึกษากับ lidocaine ผลยังขัดแย้งกันอยู่ใน bupivacaine พบว่าเพิ่ม profoundness ของ sensory และ moter blockade ในการทำ epidural anesthesia และอาจจะเพิ่มคุณภาพ และการกระจายของ anesthesia ใน brachial plexus block
    3. การผสม LA
   - Chloroprocaine กับ Bupivacaine มีการศึกษาหนึ่ง ใช้ 3% chloroprocaine 10 ml ผสมกับ 0.5% bupivacaine 20 ml ทำ brachial plexus block ส่วนผสมอันนี้ ทำให้ เวลาที่ complete block เร็วขึ้น โดย duration of action เท่าเดิม แต่ในการศึกษาอื่น ใน epidural anesthesia ไม่พบประโยชน์อันนี้
   - Lidocaine and Bupivacaine มีการศึกษามากมายใน epidural anesthesia ไม่พบความแตกต่างจากการใช้ bupivacaine อย่างเดียว และส่วนผสมของ bupivacaine กับ lidocaine อย่างไรก็ตามมีสิ่งที่ต้องระลึกไว้คือ toxicity ของ LA เป็นแบบ additive และการผสม agents ต่าง ๆ ไม่ได้หมายความว่าจะเพิ่ม total dose ของยาได้
   Clinical division of local anesthetics
   1. Short-acting agents ประกอบด้วย procaine, chloroprocaine และ cocaine
   2. Intermediate-acting agents ประกอบด้วย lidocaine, prilocaine, mepivacaine
   3. Long-acting high potency anesthetics ประกอบด้วย tetracaine, bupivacaine etidocaine และ ropivacaine
   Procaine
   - 1% หรือ 2% solution ใช้สำหรับ skin infiltration และ peripheral nerve block โดยมี slow onset และ short duration 30-60 นาที
   - 10% solution สำหรับทำ spinal block
   - มีการใช้บางครั้งสำหรับ diagnosis ของ chronic pain disorders และ vaginal delivery ใน spinal anesthesia
   Chloroprocaine
   - เป็น LA ที่มี toxic น้อยที่สุด
   - มี fast onset และ duration ในช่วง 30-60 นาที
   - มี neurotoxicity ได้จาก inadvertent massive subarachnoid injections ซึ่งเกิด จากผลของ low pH และ preservative sodium bisulfite
   - มี back pain ได้จาก spasm ของ erector spinae muscles ซึ่งมีสมมุติ ฐานจาก EDTA (ethylenediaminetraacetic acid) ซึ่งเป็นส่วนผสมยา Cocaine
   - เป็น LA ตัวแรกที่ใช้ทางคลินิกแต่ปัจจุบันใช้ใน topical anesthesia (4% solution)
   - มีคุณสมบัติ block norepinephrine reuptake ทำให้มี vasoconstrictor effcet - มี serious toxic reactions เช่น hypertension และ cardiac arrhythmia ทำให้จำกัด การใช้ทางคลินิก
   Lidocaine
   - เป็น LA ที่ใช้กันอย่างกว้างขวางที่สุด
   - 0.5% solution ใช้สำหรับ skin infiltration มี rapid onset, duration 1 - 2 ชั่วโมง
   - 1 ถึง 2% solution มี excellent anesthesia สำหรับการทำ peripheral nerve block duration of action 1-1 1/2 ชั่วโมงสำหรับ plain solution และ 2-2 1/2 ชั่วโมง สำหรับ solution ที่ผสม epinephrine - สำหรับ epidural anesthesia ใช้ 2% solution, topical anesthesia ใช้ 4% และ spinal anesthesia ใช้ 5% solution
   Prilocaine
   - สามารถใช้ได้กับทุก technique ยกเว้น spinal anesthesia
   - เหมาะกับการทำ intravenous regional anesthesia เพราะมี systemic toxicity ต่ำ
   - prilocaine ที่ใช้ dose เกิน 600 mg สามารถเกิด methemoglobinemia ได้
   Mepivacaine
   - spectrum of action คล้ายกับ licocaine แต่ไม่ค่อย effective เมื่อเป็น topical
   - ไม่ใช้ใน obstetric anesthesia เพราะ fetus ไม่สามารถ metabolized ยาได้

   Long - Acting High - Potency Anesthetics
   Tetracaine
- เป็น ester LA ที่มี potency มากที่สุด
   - ใน spinal anesthesia ใช้ 1% solution ในรูป lyophilized crystals ซึ่งสามารถทำให้เป็น hypobaric, isobaric หรือ hyperbaric solution ได้
   - สำหรับ topical anesthesia ใช้ 2% solution
   - maximum recommended single dose = 20 mg.
   Bupivacaine
   - มีการเตรียมเป็น 0.25%, 0.5% และ 0.75% solution
   - solution 0.125% ร่วมกับ narotic เหมาะกับ labor analgesia ซึ่งเกือบจะไม่มี motor block
   - ใน peripheral nerve blocks มี anesthesia นานถึง 12 - 24 ชั่วโมง เมื่อใช้ high concentrations with vasoconstrictor
   - 0.75% solution ใน epidural block ใช้ได้ และมี rapid onset สำหรับ spinal block เตรียม hyperbaric 0.75% solution ไว้เป็น commercial โดยมี duration of action 2 - 4 ชั่วโมง
   - เนื่องจากมี risk ของ cardiovascular toxicity จึงไม่แนะนำให้ใช้ใน intravenous regional anesthesia
   Etidocaine
   - เป็น LA ที่มี profound motor block เหมาะสำหรับ surgical anesthesia แต่ไม่ เหมาะสำหรับ analgesic ในสูติกรรม
   - มี potency ประมาณครึ่งหนึ่งของ bupivacaine, duration of action คล้ายกัน
   Ropivacaine
   - เป็น new amide LA ซึ่งมีโครงสร้างทางเคมีคล้ายกับ bupivacaine และ mepivacaine มี potency พอ ๆ กับ bupivacaine สำหรับ sensory block แต่มี less motor block
   - มี less cardiovasuclar toxicity เมื่อเปรียบเทียบกับ bupivacaine, มี dysmhythmias และ myocardial depression น้อยกว่า bupivacaine แต่ dose ที่ทำให้เกิด CNS toxicity พอ ๆ กัน
   - เมื่อเปรียบเทียบกับ bupivacaine, ropivacaine มี duration of action สั้นกว่า เล็กน้อย (333 min กับ 394 min) และมี motor block น้อยกว่าเมื่อใช้ใน epidural anesthesia
   Toxicity ของยาชา
    Toxicity เนื่องจากยาชาเกิดขึ้นน้อยมาก แต่เมื่อเกิดขึ้นแล้วมี life threatening. toxic อาจเกิดในรูป systemic หรือ local reactions ก็ได้ systemic toxicity เกิดจาก allergic reactions, drus overdose และ drug metabolites (เช่น prilocaine induced methermoglobinemia)
   Central Nervous System effects of LA overdose
    อาการและอาการแสดงของ CNS toxicity จะปรากฏก่อน CVS toxicity ดังรูป Plasma Conc. (microsec/ml)

                      plasma concentration of lidocaine

   Toxicity มากหรือน้อยขึ้นกับ Potency ของ LA (potency มากจะมี toxicity มากกว่า potency น้อย) อาการเริ่มจาก circumoral numbness, numbness of the extremities และ trunk, a lightheaded sensation, และ tinnitus ต่อมาอาจมี visual/auditory disturbances ถ้าระดับยา สูงขึ้นอีก ก็จะมี muscular twitching, unconsciousness, seizures และ respiratory arrest ตามลำดับ   Cardiovascutar toxicity จะแสดงออกได้ 3 ทางคือ direct action ต่อ cardiac muscle (ผลต่อ myocardial contractility) รบกวน conduction system ของหัวใจ และผลต่อ peripheral vascular smooth muscle
   - ผลต่อ coutractility LA มี negative inotropic effect ต่อกล้ามเนื้อหัวใจ ซึ่งขึ้นกับ dose และ potency ของยา ระดับยาชาในกระแสโลหิต ซึ่งสัมพันธ์กับ dose ที่ใช้ในทางคลินิกไม่พบว่ามีผลต่อ myocardial contractility อย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตามถ้าระดับยาสูงขึ้นจากการฉีดเข้า vessels หรือ จาก overdose สามารถมีผลลด cardiac output ได้
   - ผลต่อ conductivity LA มีผลไม่เท่ากันต่อ cardiac conduction system มีการศึกษาในสัตว์ทดลอง ฉีด lidocaine overdose ทางเส้นเลือด มีลำดับของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นคือ prolongation ของ condution time, ลด spontaneous pacemaker activity, profound bradycardia และ cardiac standstill ตามลำดับ
   มีการศึกษา bupivacaine ที่ toxic dose ทำให้มี ventricular tachycardia และ ventricular fibrillation ได้ ในสัตว์ทดลอง ผลอันนี้เกิดได้กับ etidocaine และ ropivacaine แต่น้อยกว่า bupivacaine แต่จะไม่เกิดใน intermediate - potency LA เช่น lidocaine
   การศึกษาของ Morishima และคณะเกี่ยวกับ serum levels ของ LA 3 ตัวคือ lidocaine, bupivacaine และ etidocaine ซึ่งทำให้เกิด cardiovascular collapse (cc) และ convulsion (CNS) ใน sheep. พบว่า lidocaine มี cc/CNS ratio = 7.1 : 1 (ต้องใช้ lidocaine 7 เท่า จึงจะทำให้เกิด cardiovascular collapse เมื่อเปรียบเทียบกับ convulsion) ส่วน ratio ของ bupivacaine และ etidocaine = 3.7 : 1 และ 4.4 : 1 ตามลำดับ นั้นแสดงว่า margin for safety ของ LA ที่มี potency สูงจะน้อยกว่า potency ต่ำ   การหลีกเลี่ยง Local anesthetic toxicity

ตารางแสดงปัจจัยที่มีผลต่อ LA toxicity
Total drug dose
Site of administration  
Drug interactions
  Patient disease
Alteration in protein binding
Inadvertent intravenous injection


ตารางแสดง Prevention of Local Anesthetic Toxicity
Prepare emergency equipment
  airway equipment
  intravenous line
  resuscitate drugs
Adjust drug dose for patient’s disease
Monitor pulse, blood pressure, and oxygenation
Aspirate needle before injecting
Consider using a vasoconstrictor
 reduces blood levels
 marker for intravenous injection
Fractionate dose


  - maximum safe dose ปัจจุบันไม่มี recommendation เพราะว่า มีหลายปัจจัยที่มี ผลต่อ toxic ของยาชา
  - site of administration ระดับยาชาในกระแสเลือดขึ้นกับตำแหน่งที่ฉีด พบว่า Intercostal nerve block มีระดับยาชาสูงที่สุดตามด้วย caudal, epidural, brachial plexus และ sciatic femoral nerve blocks ส่วน spinal block มีระดับยาในเลือด ต่ำมาก
  - drug interactions พบว่า propranolol และ cimetidine ลด LA metabolim จึงส่งผลให้เพิ่ม blood levels ของ lidocaine. ในคนไข้ severe liver disease และ congestive heart failure มีแนวโน้มจะเกิด amide LA toxicity ได้เพราะลด metabolism ของยา ในคนไข้ที่มี atypical plasma cholinesterase enzymes อาจมี metabolism ของ ester LA ลดลง
  - pregnancy มีผลเพิ่ม susceptibility ต่อ LA toxicity เพราะฉะนั้น recommended dose ของ LA สำหรับการทำ spinal และ epidural anesthesia ระหว่าง pregnancy จึงประมาณ 25% ถึง 30% ต่ำกว่า nonpregnant patient
  - protein binding มีผลต่อ free drugs ที่สามารถผ่าน blood-brain barrier แล้วทำให้ เกิด CNS toxicity ดังนั้น ปัจจัยอะไรก็ตามที่ผลให้เปลี่ยนแปลง protein binding จะเปลี่ยนแปลง free drugs
  - การใช้ vasoconstrictors มีประโยชน์ในการลด peak blood levels ของ LA โดยทำ ให้เกิด local vasoconstriction ที่ตำแหน่งฉีดและลด vascular uptake ของยาชา agents ที่นิยมใช้คือ epinephrine 1: 200,000 ตัวอื่น เช่น isoproterenol และ ephedrine
    การรักษา Local anesthetic toxicity

ตาราง Treatment of LA toxicity

Establish an airway
Ventilate with 100% oxygen
Support circulation
   elevate legs
   volume expanders
   ephedrine 5-25 mg
Treat seizure
   Diazepam 5-10 mg
   Midazolam 2-5 mg
   Thiopental 50-200 mg
Treat cardiovascular cellapse
   Epinephrine
   Atropine
   Bretylium for ventricular dysrhythmias

   Local anesthetic Allergy
   อุบัติการ : ยาชากลุ่ม ester ซึ่งเป็น derivatives ของ para-aminobenzoic acid มีอุบัติการของ allergic reaction มาก
   การประเมินการแพ้ยาชา : ต้องแยกจาก local anesthetic reaction อย่างอื่น เช่น LA toxicity, vasoconstrictor reaction, patient's disease ก่อนจะสรุปว่าเป็น allergic reaction โดยปกติคนไข้ allergy จะมีอาการ/อาการแสดง ดังนี้คือ wheezing (bronchospasm), angioedema, rhinorrhea, urticaria, shock และ tachycardia
   ตารางแสดง Differential Diagnosis of LA reactions

Diagnosis
Signs and symptoms

Local anesthetic toxicity
CNS symptom (convulsions)
CVS (bradycardia/tachycardia)
rapid onset
Vasoconconstrictor reaction Tachycardia, hypertension palpitations, nervousness
Patient’s disease
   Vasovagal reflex
   Myocardial infarction

bradycardia
chest pain
Allergic reaction Tachycardia, urticaria bronchospasm