Preoperative evaluation

พญ.มิทธิรา เหลืองอรุณ
พญ.นลินี โกวิทวนาวงษ์

  การดูแลผู้ป่วยก่อนผ่าตัดมีความสำคัญมากต่อการให้ยาระงับความรู้สึก โดยมีจุดประสงค์เพื่อ
  1. ลดความกังวลก่อนผ่าตัด โดยที่ผู้ป่วยจะได้รับคำอธิบายเกี่ยวกับการผ่าตัดและการให้ยาระงับความรู้สึก รวมทั้งการให้ยา premedication ด้วย
  2. ประเมินความเสี่ยงของผู้ป่วย ในการให้ยาระงับความรู้สึกและการผ่าตัด โดยประเมินจากลักษณะการผ่าตัด, โรคประจำตัวของผู้ป่วยหรือการได้รับยาก่อนการผ่าตัด
  3. ลดค่าใช้จ่ายในการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อจะได้ส่งเฉพาะที่จำเป็นและมีประโยชน์ในการนำมาใช้สำหรับการให้ยาระงับความรู้สึก

  American Society of Anesthesiologist ได้จัดทำเกณฑ์มาตรฐาน สำหรับ preanesthetic care ไว้ดังนี้
   วิสัญญีแพทย์หรือวิสัญญีพยาบาลควรประเมินสภาวะของผู้ป่วยก่อนมาผ่าตัด เพื่อวางแผนการให้ยาระงับความรู้สึกได้อย่างเหมาะสมและอธิบายทางเลือกรวมทั้งขั้นตอนต่างๆให้ผู้ป่วยรับทราบ

  การที่จะวางแผนการดูแลผู้ป่วยได้อย่างเหมาะสมนั้น มีขั้นตอนดังนี้
  1. ทบทวนบันทึกเวชระเบียน (Reviewing the medical record)
  2. ซักประวัติและการตรวจร่างกายผู้ป่วย :
  a. เพื่อให้ทราบถึงโรคประจำตัว,ประวัติการผ่าตัดหรือการได้รับยาระงับความรู้สึกและยาที่ใช้เป็นประจำ
  b. ตรวจสภาพร่างกายเพื่อเป็นข้อมูลเพิ่มเติมจากประวัติ ในการประเมิน perioperative risk และจะได้ให้การดูแลได้อย่างเหมาะสม
  3. แปลผลการทดสอบทางห้องปฏิบัติการ และ การปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะสาขา เช่น ในกรณีที่เป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เบาหวานที่ควบคุมไม่ดี เป็นต้น
  4. เลือกใช้ preoperative medication ก่อนผ่าตัดให้เหมาะสม
  วิสัญญีแพทย์ผู้ดูแลควรจะต้องทำตามขั้นตอนข้างต้นและเขียนบันทึกลงในเวชระเบียนของผู้ป่วยด้วย
 
  History
  ในการดูแลผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดควรเริ่มจากการซักประวัติ เพื่อจะได้ทราบข้อมูลของผู้ป่วยที่มีประโยชน์ในการให้ยาระงับความรู้สึก และต้องคำนึงถึง
 1. ความรีบด่วนของการผ่าตัด ถ้าเป็นการผ่าตัดที่รีบด่วนมาก มีการเตรียมผู้ป่วยมาไม่ดีนักทั้งการ NPO และการ control underlying disease จะทำให้เพิ่ม morbidity และ mortality ได้
 2. การวินิจฉัยโรคและชนิดของการผ่าตัด จะช่วยในการดูแลระหว่างผ่าตัดได้ เช่น ถ้าผ่าตัดเพราะ gut obstruction จะได้ระวังเรื่องความเสี่ยงต่อการเกิด aspiration และต้องทำ rapid sequence induction เป็นต้น
 3. ประวัติการได้รับยาระงับความรู้สึกมาก่อนจะสามารถบอกข้อมูลที่สำคัญได้ เช่น difficult airway, malignant hyperthermia, การแพ้ยา รวมถึงปัญหาต่าง ๆ ที่เกิดขึ้น
 4. โรคประจำตัวของผู้ป่วยและการรักษา
  4.1 Cardiac disease
   ได้มีการพยายามที่จะหาดัชนีชี้วัดต่างๆ ในการประเมินเพื่อเป็นตัวบอกถึง ความเสี่ยงของตัวโรคในการมารับยาระงับความรู้สึกหรือทำผ่าตัดซึ่งอาศัย Goldman cardiac risk index ดังตาราง

  * โดยถ้าเป็นผู้ป่วยใน class III - IV จะเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิด morbidity และ mortality    ฉะนั้นควรจะซักประวัติถึงลักษณะของอาการ เช่น ความสามารถในการออกกำลังกาย, ลักษณะการเจ็บหน้าอก, ประวัติหัวใจล้มเหลว, ประวัติเป็น Myocardial infarction โดยถ้าเป็นภายใน 3 เดือน ก่อนผ่าตัด จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด reinfarction ช่วงระหว่างผ่าตัด, ผู้ป่วยที่มีประวัติ peripheral arterial disease พบว่ามีโอกาสเกิด coronary artery disease ร่วมด้วย เพราะเป็นจากหลอดเลือดไม่ดีเช่นกัน ประวัติร่วมอื่น ๆ ที่มีผลต่อ coronary artery disease ได้แก่ hypertension, DM, smoking และ cholesterol สูง เป็นต้น
  4.2 Hypertension : พบได้บ่อย ในผู้ป่วยที่มารับยาระงับความรู้สึก ส่วนมากจะเป็น essential hypertension(ไม่ทราบสาเหตุ) มีส่วนน้อยที่เป็น primary hypertension (มีสาเหตุแน่ชัด) และสามารถรักษาได้
  Hypertension แบ่งตามความรุนแรงได้ดังนี้

  ในการประเมินผู้ป่วย hypertension ปัญหาที่สำคัญคือต้องดูว่ามี end-organ damage เกิดขึ้นหรือไม่โดยผู้ป่วยจะมีความเสี่ยงต่อการเกิด coronary artery disease (CAD) และ neurologic disease ได้มาก ซึ่งถ้าเป็น hypertension มานาน อาจเกิด left ventricular hypertrophy ร่วมกับมี diastolic dysfunction และทำให้เกิด heart failure ในที่สุด
  ในผู้ป่วยที่มี end organ damage เกิดขึ้นแล้วนั้น มักพบว่ามีความดันสูง รวมทั้ง autoregulation และ lower limit ของ BP control เสียไป
  ควรซักประวัติยาที่ใช้ในการควบคุมความดัน และดูว่าสามารถควบคุมความดันได้ดีระดับใด ถ้า diastolic blood pressure > 110 mmHg แสดงว่า ควบคุมความดันได้ไม่ดี ควรเลื่อนการผ่าตัดออกไปก่อน (ในกรณี elective case)
  4.3 Pulmonary disease
  การประเมินปัญหาของระบบทางเดินหายใจนั้นมีความสำคัญเพราะอาจจะทำให้ เกิดภาวะแทรกซ้อน ในระหว่างและหลังการให้ยาระงับความรู้สึกได้ เช่น bronchospasm, atelectasis หรือ pneumonia ทำให้ถอดท่อช่วยหายใจไม่ได้และต้องให้ positive pressure ventilation

  จุดประสงค์หลักในการประเมินผู้ป่วยเหล่านี้เพื่อลดปัญหาดังกล่าวข้างต้น ควรพิจารณาตามหัวข้อต่อไปนี้
  1. ชนิดของ pulmonary disease ความรุนแรงและสามารถรักษาให้หายจนกลับเป็นปกติได้หรือไม่
  2. ประวัติ reactive airway disease เพราะจะเกิด bronchospasm ได้ง่าย
  3. การได้รับยาในการรักษา เพื่อดูว่าได้รับการรักษาอย่างถูกต้องเพียงพอหรือไม่ เช่น ในการประเมินผู้ป่วย COPD ควรดูว่า ช่วงที่จะทำผ่าตัดเป็นช่วงที่ผู้ป่วยมีอาการดีที่สุด โดยได้รับยาในการรักษาอย่างถูกต้อง และยังขึ้นกับการผ่าตัดด้วยว่าเป็นการผ่าตัดใหญ่หรือไม่
  4. ประวัติ sleep apnea แสดงถึงการมี intermittent airway obstruction ซึ่งจะสัมพันธ์กับการมี difficult airway และ ช่วยหายใจได้ยาก
  5. ประวัติสูบบุหรี่ สำคัญต่อทั้งระบบหัวใจและปอด โดยถ้าสามารถหยุดสูบบุหรี่ได้ภายใน 24 ชั่วโมง จะช่วยลด carboxyhemoglobin และช่วยให้ oxygenation ดีขึ้น ถ้าสามารถหยุดสูบบุหรี่ได้มากกว่า 6 สัปดาห์ จะทำให้ mucociliary function ดีขึ้น
  6. ประวัติ upper respiratory tract infection ทางเดินหายใจของผู้ป่วยจะไวต่อสิ่งกระตุ้น อีกทั้ง ผู้ป่วยจะมี secretion มาก ถ้าเป็นการผ่าตัดที่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจ มักมีปัญหาเพราะเสี่ยงต่อการเกิด bronchospasm และการใส่ท่อช่วยหายใจอาจจะชักนำให้เกิดเป็น lower respiratory tract infection ได้ ถ้าเป็นการผ่าตัดที่ไม่รีบด่วน ควรเลื่อนการผ่าตัดออกไปอย่างน้อย 2 สัปดาห์ เพื่อช่วยลดปัญหาดังกล่าวที่อาจเกิดขึ้น
  4.4 Endocrinopethies
  1. DM : เป็นโรคที่พบบ่อยและทำให้เกิดปัญหาในหลายระบบของร่างกาย เช่น
   - เป็นปัจจัยหนึ่งที่ส่งเสริมการดำเนินโรคของ atherosclerosis ให้เร็วขึ้น
   - End-organ damage
   - Autonomic dysfunction (ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของ hemodynamic อย่างรวดเร็วในระหว่าง induction)

  ดังนั้นจำเป็นจะต้องรู้ถึงยาที่ใช้ในการรักษา, ขนาดของยา, มีภาวะ hypoglycemia หรือ hyperglycemia เกิดขึ้นบ่อยหรือไม่ เพื่อจะได้ทราบถึงการควบคุมโรคและสามารถวางแผนการให้ glucose หรือ insulin ในระหว่างผ่าตัดได้
  2. Thyroid และ Parathyroid disease
   มีลักษณะทาง clinical ดังตาราง

  ดังนั้นถ้าสงสัย ควรซักประวัติอย่างละเอียด ให้ทราบถึงอาการดังตารางข้างต้น ถึงแม้ว่า Thyroid function test จะเป็นวิธีที่ดีที่สุด ในการดูการทำงานของต่อม thyroid แต่การซักประวัติก็มีส่วนสำคัญ โดยควรจะเน้น อาการหรืออาการแสดงของ hyperthyroidism หรือ hypothyroidism จะทำให้ผู้ป่วยไว ต่อ depressant drugs และมีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะ hypothermia, hypoventilation, hyponatremia และ hypoglycemia ได้ ส่วนใน hyperthyroid ก็ต้องระวังปัญหาเรื่อง thyroid storm ซึ่งจะมีอาการของ hypermetabolic state
  Thyroid ก้อนใหญ่ อาจจะมีปัญหาเกี่ยวกับ airway management ได้ ควรซักประวัติเรื่อง airway obstruction, อาการ wheezing โดยเฉพาะเมื่อผู้ป่วยนอนราบ ซึ่ง CXR จะช่วยในการดูว่า trachea แคบลงหรือถูกกดเบียดหรือไม่
  ผู้ป่วยที่เป็น hyperparathyroidism จะมีปัญหาเรื่อง hypercalcemia ซึ่งในการเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัด ควรแก้ไขภาวะ hypovolemiaและลด Ca ในเลือดลงก่อน
  3. Pheochromocytoma
   มีลักษณะ Triad ที่สำคัญ คือ
   - ปวดศรีษะ
   - เหงื่อออกมาก
   - ใจสั่น
  ตรวจร่างกายจะพบ intermittent hypertension และในผู้ป่วยที่เป็น endocrine tumor อื่น ๆ (multiple endocrine neoplasia syndrome)ก็ต้องนึกถึงpheochromocytoma ไว้ด้วยเมื่อผู้ป่วยมี Hypertension ที่อธิบายสาเหตุไม่ได้
  4. Adrenocortical suppression
   ที่พบบ่อย คือ เกิดจากการได้รับยา steroid ในระยะเวลานานหรืออาจเป็นจาก เนื้องอกของ adrenal cortex หรือ pituitary gland ก็ได้
  ดังนั้น จึงควรซักประวัติเรื่องการใช้ยา steroid ทุกครั้ง หรือประวัติการได้รับยาลูกกลอน(ซึ่งบางครั้งอาจมี steroid ผสมมาด้วย) โดยเฉพาะ ผู้ป่วยที่มีลักษณะของ Cushing's syndrome คือ truncal obesity, moon facies , skin striations, easy bruisability , hypertension และ hypovolemia ซึ่งควรให้การแก้ไขมาก่อน ใน ผู้ป่วยที่ได้รับยา steroid มาเป็นเวลานาน อาจจำเป็นต้องให้ยา steroid ในระหว่างผ่าตัดเพื่อป้องกัน stress responseที่เกิดจากการผ่าตัด ซึ่งจะทำให้ hemodynamic ไม่ stable ได้
  4.5 Hepatic disease
   การดูแลผู้ป่วยโรคตับที่มารับการให้ยาระงับความรู้สึก ถ้ามีอาการเพียงเล็กน้อยการดูแลในระหว่างผ่าตัด อาจไม่แตกต่างจากผู้ป่วยทั่วไปมากนัก แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยเป็นโรคตับรุนแรง จะต้องให้การดูแลอย่างระมัดระวังและใกล้ชิดเพื่อที่จะ preserve organ function ต่าง ๆ ไว้ให้ได้มากที่สุด เพราะผู้ป่วยเหล่านี้จะมีความผิดปกติในหลาย ๆระบบ เช่น มี cardiomyopathy ได้(ในกรณีมีสาเหตุมาจาก alcohol) จึงต้องระวังการใช้ยาที่อาจมีผลกดกล้ามเนื้อหัวใจ, มีการเพิ่มขึ้นของ arteriovenous shunt ซึ่งทำให้ไม่สามารถเพิ่ม cardiac output ได้ดีนัก นอกจากนี้อาจมี บวม, ascites, pleural effusion จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ hypoxemia ได้ง่าย บางครั้งอาจพบว่ามีปัญหา renal failure ร่วมด้วย การดูแลจะมีความยุ่งยากมากขึ้น, ภาวะ hypoalbuminemia ทำให้ยามี free form มากขึ้น ทำให้ออกฤทธิ์มากกว่าปกติได้ ถึงแม้จะให้ยาปริมาณที่ถูกต้อง ปัญหาเรื่องเลือดออกง่ายจาก coagulation factor ลดลง, platelet dysfunction หรือ มีจำนวนต่ำลงร่วมด้วยได้
  ดังนั้น จึงควรจะ แก้ไขภาวะต่าง ๆ ให้ใกล้เคียงปกติก่อนการผ่าตัด ได้แก่
  1. correct hypovolemia และ electrolyte disorder
  2. รักษาภาวะ coagulopathy ด้วย vitamin K, การให้ coagulation factor, platelet concentrate
  3. drain ascites (เพื่อลดปัญหาที่เกิดจากการเพิ่มขึ้นของความดันในช่องท้อง) อาจมี hypotension เกิดขึ้นได้ จึงควรแก้ไขโดยการให้ crystalloid หรือ ในกรณี drain มากกว่า 4 liter ควรให้colloid
  4. control infection ให้ดีเนื่องจาก immune functionที่ด้อยกว่าคนปกติ
  5. ในกรณีมี encephalopathy ควรจะให้การรักษาก่อน
  6. ถ้ามี anemia ควรแก้ไขโดยการให้ PRC มาก่อน
  ข้อควรระวัง คือ ตับมีหน้าที่ในส่วนของ synthetic function ด้วย การทำลายยาจะช้าลงร่วมกับ volume of distribution ที่เพิ่มมากขึ้น จะส่งผลให้ยาต่าง ๆ มีฤทธิ์มากกว่าปกติและยาวนานกว่าปกติ ถ้ายังให้ในขนาดเท่ากับคนปกติ
  4.6 Renal disease
  ไตเป็นอวัยวะหนึ่งที่มีความสำคัญต่อการควบคุมสารน้ำในร่างกายและการขับยาต่างๆ ในกรณีที่ไตมีปัญหาเพียงเล็กน้อย จะมีผลต่อความเสี่ยงระหว่างผ่าตัดและการให้ยาระงับความรู้สึกไม่มากนัก แต่ในกรณีที่สูญเสียหน้าที่ มากว่า 90 % จำเป็นที่จะต้องล้างไต เพื่อที่จะทำให้ผู้ป่วยดำรงชีวิตอยู่ได้ อาจทำให้มีความยุ่งยากในการดูแลมากขึ้น
  ผู้ป่วยที่มีปัญหา renal failure นั้น จะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในร่างกายหลายระบบด้วยกัน อาทิเช่น ภาวะ anemia จากการที่มี erythropoietin ลดลง, platelet dysfunction จากการที่ร่างกายไม่สามารถขับของเสียที่มีผลต่อ platelet aggregation, electrolyte abnormal เช่น hyperkalemia , ปัสสาวะออกน้อยทำให้น้ำในร่างกายมากผิดปกติทำให้บวมได้ ,ascites หรือ การทำperitoneal dialysis อาจทำให้หายใจลำบากขึ้น ,ติดเชื้อง่ายจากการที่ immune ต่ำลง, มีการเพิ่มขึ้นของ volume และ acidity ของน้ำย่อย ง่ายต่อการเกิด aspiration pneumonitis ,hypoalbuminemia จึงควรลดขนาดยาที่มี high protein binding ลง, ภาวะ acidosis ร่วมกับมีการเพิ่มขึ้นของ volume of distribution จะทำให้ half life ของยาต่าง ๆ ยาวนานขึ้น
  การเตรียมผู้ป่วยก็ควรที่จะแก้ปัญหาต่าง ๆ ที่พบในผู้ป่วยก่อนมาผ่าตัด ซึ่งโดยส่วนใหญ่การทำ dialysis ก่อนผ่าตัด 1 วัน ก็จะสามารถแก้ไขภาวะต่างๆ ให้ใกล้เคียงกับปกติได้แล้ว แต่อาจต้องระวังปัญหาว่าอาจมี hypovolemia เกิดขึ้นได้ แต่ในกรณีที่มีปัญหา hypertension อยู่แล้ว ก็ควรให้กินยาควบคุมจนถึงเช้าวันผ่าตัด ร่วมกับ aspiration prophylaxis ด้วย   การให้เลือดก่อนผ่าตัดอาจไม่จำเป็นเพราะผู้ป่วยเหล่านี้จะสามารถทนต่อภาวะ chronic anemia ได้เป็นอย่างดี ควรพิจารณาตามอาการเพราะผู้ป่วยที่มี Renal failure พบว่ามีอุบัติการณ์ของ coronary artery disease สูงด้วย
  4.7 Infectious disease
   โรคต่าง ๆ ที่มีการติดเชื้อได้ทางกระแสเลือด ได้แก่ viral hepatitis, AIDS เพิ่มมากขึ้นในปัจจุบันจึงจำเป็นต้องยึดหลัก universal precaution ไว้เสมอ และควรจะต้องมีความรู้เกี่ยวกับการดำเนินโรคของโรคต่าง ๆ ด้วย เพื่อเพิ่มความปลอดภัย
  4.8 Hematologic disease
   - Anemia เมื่อพบว่ามี Hb < 10 gm% ควรจำเป็นจะต้องหาสาเหตุ แต่ในกรณีที่มี chronic disease บางอย่างอยู่แล้ว เช่น chronic renal failure หรือมีปัญหา GI bleeding อาจไม่ต้องการ investigation เพิ่มเติมเพราะทราบสาเหตุที่ชัดเจนอยู่แล้ว
   - Coagulation disorder การถามประวัติเลือดออกง่าย การเกิดรอยเขียวช้ำง่าย, มีเลือดออกตามไรฟัน ได้รับยาที่มีผลต่อ platelet function เช่น Aspirin, NSAID หรือ Anticoagulant (Low molecular weight heparin) กรณีที่ platelet dysfunction อาจพบว่ามี petechiae, เลือดกำเดาไหล, hematuria ได้ ซึ่งจากการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และ lab investigation จะช่วยในการตัดสินใจในการจะเลือกว่าจะทำ regional anesthesia หรือไม่และจะได้เลือกใช้ blood component ในการรักษาได้อย่างถูกต้อง
  4.9 Musculoskeletal disorder
   โรคในกลุ่ม Muscular disorder นั้นจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด malignant hyperthermia (จะได้ข้อมูลจากการซักประวัติ)
   Osteoarthritis พบได้บ่อยพอสมควร ถ้าเป็นบริเวณ cervical spine อาจทำให้มี difficult intubation หรือการจัดท่าสำหรับการผ่าตัดจะยากขึ้น การซักประวัติ อาการปวดต้นคอหรือปวดหลัง จะช่วยให้เราทราบได้ Rheumatoid arthritis อาจมีปัญหา atlantooccipital instability ได้และ อาจมีปัญหา myocarditis, pleuritis, restrictive lung disease ร่วมด้วย
  4.10 Neurologic disease
  คงต้องแยกว่าเป็นความผิดปกติมาจากส่วนของระบบประสาทส่วนกลาง หรือ ระบบประสาทส่วนปลายเพื่อดูสาเหตุของโรค การซักประวัติได้ว่ามี CVA มาก่อนแล้ว ก็มีโอกาสที่จะเกิดซ้ำ ได้อีกในช่วงระหว่างผ่าตัด และควรตรวจร่างกายอย่างละเอียด เพื่อเป็น base line ไว้เปรียบเทียบกับช่วงหลังผ่าตัด
  ถ้ามีประวัติ trauma การมีระดับความรู้สึกตัวที่เปลี่ยนไป อาการปวดศรีษะ การมองเห็นผิดปกติต้องระวังว่าอาจมีภาวะความดันในกระโหลกศรีษะสูง เพราะถ้าละเลยไป ผู้ป่วยมาดมยาสลบก็อาจทำให้เกิดความดันในกระโหลกศรีษะเพิ่มสูงอย่างรุนแรง (เช่นขณะ intubate) ทำให้เกิด brain herniation ได้
  การตรวจร่ายกายควรประเมิน Glasgow coma score ก่อนเสมอ

  Physical Examination
  แบ่งเป็น 2 ส่วน

1. การตรวจร่างกายทั่วไป
2. การตรวจร่างกายเฉพาะที่เพิ่มเติมจากประวัติความเจ็บป่วยของผู้ป่วย
Airway evaluation
- Thyromental distance
- ความสามารถในการก้มและเงยหน้าให้ได้มากที่สุด
- Mouth opening
- Mallampati classification
- Stability ของ C-spine (กรณีมีประวัติ trauma)
Cardiovascular examination
- การวัดความดันเลือดทั้งแขนซ้ายและแขนขวา เพราะในผู้ป่วย vascular disease ความดันเลือด ทั้ง 2 แขนจะไม่เท่ากันและควรดูความดันเลือดทั้งท่านอนและนั่ง เพื่อดู auturegulation
- การฟังเสียงหัวใจและลักษณะการเต้นของหัวใจ
Lung Examination
- เน้นเรื่องการฟังเสียงหายใจว่ามี wheezing หรือ crepitation หรือไม่
Neurologic Examination
- โดยดูทั้งความแข็งแรง, reflexes และ การรับความรู้สึกโดยเฉพาะการผ่าตัด carotid endarterectomy ควรมี baseline ของ neurological exam ไว้ก่อน

  ตารางแสดงการตรวจ Glasgow coma score
 

  ถ้า score < 9 บ่งว่าผู้ป่วยอยู่ในภาวะ COMA แล้ว

  Laboratory Data
  จุดประสงค์เพื่อช่วยวินิจฉัยโรค โดยในการทำ test แต่ละ test ต้องคำนึงถึงค่าใช้จ่ายและประโยชน์ที่จะได้รับด้วย
  1. CBC (complete blood count)
  Preoperative Hb และ Hct เป็นการตรวจที่จำเป็นในผู้ป่วยทุกรายที่มาทำ Elective surgery ในปัจจุบันมีปัญหาเรื่องโรคติดต่อจากการให้เลือดมากขึ้นทำให้ยอมรับค่า Hb ที่ต่ำลง โดย
  ถ้า Hb 7 gm% ในผู้ป่วยแข็งแรงไม่มีโรคประจำตัว ไม่จำเป็นต้องให้เลือด แต่ถ้าผู้ป่วยมีโรคบางอย่างหรือมีลักษณะที่บ่งว่าร่างกายมี oxygen ไปเลี้ยงเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ เช่น tachycardia, หายใจเร็ว ก็ควรจะต้องให้เลือด เคยมีการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่เป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ที่มาทำผ่าตัด vascular surgery ถ้า Hct 29% จะมีอุบัติการณ์ของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเพิ่มมากขึ้น
  2. Blood chemistry
  ในผู้ใหญ่ที่แข็งแรง ไม่จำเป็นต้องทำ eletrolyte และ liver function test ผู้ป่วยสูงอายุควรส่ง BUN/Cr และ glucose ด้วย
  ผู้ป่วยที่มี systemic disease หรือได้รับยาที่มีผลต่อไต ควรมีค่า BUN/Cr
  3. Coagulation studies
   - มักขึ้นกับชนิดของการผ่าตัด ถ้าเป็นการผ่าตัดใหญ่ที่คาดว่าจะสูญเสียเลือดมาก หรือเป็นการผ่าตัดที่ต้องใช้ anticoagulant ก็ควรต้องทำ
  - ผู้ป่วยที่มี liver disease, malabsorption, malnutrition
  - ผู้ป่วยที่มีปัญหา coagulopathies เช่น hemophilia A หรือ Von-Willibrand disease หรือมีประวัติเลือดออกง่ายหยุดยากมาก่อนหลังจากได้รับบาดเจ็บหรือถอนฟันได้รับยาที่มีผลต่อการแข็งตัวของเลือด เช่น chemotherapy
  - Bleeding time บอกถึงการทำหน้าที่ของ platelet ควรทำใน ผู้ป่วยที่ platelet<100,000/mm3 ผู้ป่วย uremia หรือได้รับยา antiplatelet การทำ Bleeding time ส่วนใหญ่จะสำคัญสำหรับแพทย์ผ่าตัดมากกว่า สำหรับวิสัญญีแพทย์จะสำคัญในกรณีที่จะทำ regional anesthesia
  4. Urinalysis(UA) เป็นการส่งตรวจที่ราคาถูก แต่ในการแปลผลต้องระวังเพราะอาจมีการปนเปื้อนจากการเก็บ specimen ที่ไม่ถูกต้องได้ ถ้ามีความผิดปกติของ UA มาก อาจแสดงถึงการทำหน้าที่ของไตไม่ดี ซึ่งควรอาศัยการ investigate อื่นๆ เพิ่มเติม
  5. Pregnancy test ควรทำในหญิงวัยเจริญพันธุ์ ที่ได้ประวัติขาดประจำเดือน เพราะจะมีผลต่อการเลือกเทคนิคให้ยาระงับความรู้สึก และถ้าเป็นการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วน ควรเลื่อนออกไปก่อนหรือให้พ้นไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์
  6. Chest Radiographs
   - สามารถบอกถึงความผิดปกติซึ่งในบางครั้งผู้ป่วยอาจไม่แสดงอาการก็ได้ เช่น pulmonary nodule , mediastinal mass ซึ่งทำให้เปลี่ยนแผนในการรักษาได้
  - จำเป็นต้องทำในผู้ป่วยที่มีประวัติทางระบบหายใจ และระบบหัวใจ รวมทั้งในผู้ป่วยสูงอายุ
  7. Cardiovascular test
  7.1 Electrocardiogram
   มีความจำเป็นโดยเฉพาะผู้ป่วยสูงอายุ ช่วยบอกถึง myocardium และ coronary circulation และ 12 leads ECG ช่วยวินิจฉัยโรคหัวใจที่เฉพาะบางโรคได้
  7.2 Non invasive testing ทำในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ หรือสงสัยว่าน่าจะเป็น coronary artery disease ซึ่งแต่ละวิธีก็มีค่า sensitivity และ specificity รวมทั้งราคาแตกต่างกันไป ดังตาราง ดังนั้นในการทำต้องคำนึงถึงประโยชน์ที่ได้ ว่าจะนำมาเปลี่ยนแปลงการรักษาได้หรือไม่

  7.3 Coronary angiography (CAG) เป็น gold standard ในการบอกถึง coronary anatomy ซึ่งสามารถบอกถึงการทำงานของเวนตริเคิลและลิ้นหัวใจได้ รวมทั้ง บอกถึง hemodynamic indices ด้วย จำเป็นในผู้ป่วยที่จะมาทำ coronary arteries bypass graph (CABG) ส่วนในผู้ป่วยที่จะมาทำ noncardiac surgery อาจต้องทำในกรณีที่ทำ noninvasive test แล้ว คาดว่าน่าจะมี CAD หรืออาจทำ CAG ตั้งแต่แรกถ้าคิดว่าผู้ป่วยมีปัญหา CAD แน่ ๆ
  8. Pulmonary function test
  แบ่งเป็น 2 แบบ คือ
  8.1 Spirometry โดยดู FVC, FEV1 , FEV1/FVC มักทำในผู้ป่วยที่มีปัญหาทาง respiratory system หรือทำในผู้ป่วยที่มาทำการผ่าตัดปอด
  8.2 Arterial blood gas เพื่อต้องการดูค่า resting CO2 ซึ่งจะมีประโยชน์กรณีต้อง on ventilator หลังผ่าตัด

  จากนั้นอาศัย American society of Anesthesiologists classification จำแนกผู้ป่วยออกเป็น class ต่าง ๆ ซึ่งจะมี morbidity และ mortality rate แตกต่างกัน

  สรุป
  การทำ preoperative evaluation มีความสำคัญมากต่อผู้ป่วยในการให้ยาระงับความรู้สึก ซึ่งโดยทั่วไปสามารถบอกความผิดปกติได้ ตั้งแต่การซักประวัติและการตรวจร่างกาย จากนั้นจึงหาข้อมูลเพิ่มเติมจาก laboratory data เพื่อยืนยันการวินิจฉัย เพื่อจะได้นำข้อสรุปที่ได้มาเลือกใช้ยา และ technique ในการให้ยาระงับความรู้สึกต่อไป โดยยึดหลักความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นหลัก

  เอกสารอ้างอิง
1. Michael F. Roizen, Joseph F. Foss, Stephen P. Fischer. Preoperative Evaluation. In: Ronald D. Miller ed. Anesthesia, 5th ed. Churchill Livingstone, 2000; 824-884
2. Karen B. Traber. Preoperative Evaluation. In: David E. Longnecker, Frank L. Murphy, eds. Introduction to Anesthesia, 9th ed.
W.B.Saunders Company, 1997;11-19
3. Lee A. Fleisher. Preoperative Evaluation. In: Paul G. Barash ed. Clinical Anesthesia,4th ed. Lippincott-Raven, 2001; 443-460.