การบรรเทาความปวดในผู้ป่วยมะเร็ง

ผศ.พญ. ลักษมี ชาญเวชช์

  ความปวดในผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย พบได้ถึง 70% และยังพบได้ในทุกระยะของโรค หรือเป็นอาการที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์ การรักษาพยาบาลผู้ป่วยมะเร็งจึงต้องทราบสาเหตุของความปวดในผู้ป่วยมะเร็ง , วิธีการบรรเทาความปวด , ผลไม่พึงประสงค์และการแก้ไข โดยมีหลักการสำคัญคือ สามารถบรรเทาปวดโดยผลข้างเคียงน้อยและผู้ป่วยดำรงอยู่อย่างมีคุณภาพชีวิตพอสมควร
  สาเหตุของความปวดในผู้ป่วยมะเร็ง
  1. จากมะเร็งโดยตรง มีการแพร่กระจาย (metastases) เช่น ไปที่กระดูก ซึ่งพบบ่อยที่สุด ทำให้มีความปวดจากการทำลายเนื้อกระดูก หรือทำให้มีกระดูกอ่อนตัวยุบลงและหัก , มะเร็งลุกลามโดยตรงไปเนื้อเยื่อรอบ ๆ , มะเร็งกระจายลุกลามไปกดทับเส้นประสาทหรือไขสันหลัง หรือมะเร็งของอวัยวะภายใน
  2. จากการรักษามะเร็ง เช่น จากการผ่าตัดเต้านม mastectomy ในผู้ป่วยมะเร็งเต้านม , thoracotomy , การตัดขา (amputation) อาจทำให้ปวดขาหลังตัดขา (phantom limb pain) จากการให้เคมีบำบัด หรือการให้รังสีรักษา ซึ่งทำให้มีผังผืดไปล้อมข่ายประสาท
  3. ความปวดจากสาเหตุอื่น ๆ เช่น อาจเกิดมีแผลกดทับ มีความวิตกกังวล ปวดศีรษะจากเครียด (tension headache) , ซึมเศร้า , ภาวะท้องผูก , ปวดกล้ามเนื้อ (myofascial pain)
  การแยกชนิดความปวดในผู้ป่วยมะเร็ง
  ความปวดในผู้ป่วยมะเร็ง แยกออกตามลักษณะการเกิดเป็น
1. ความปวดจากการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ (nociceptive pain)
2. ความปวดจากพยาธิสภาพในระบบประสาท (neuropathic pain)

  Nociceptive pain เมื่อกระตุ้นที่ nociceptor ด้วยความแรงที่ทำให้ปวดบริเวณผิวหนัง, กล้ามเนื้อ, เนื้อเยื่ออื่น ๆ ทำให้มีความปวดที่เกิดเฉพาะเป็นบริเวณ ซึ่งอาจเกิดเป็นพัก ๆ ปวดแบบตุ๊บ ๆ, ปวดบีบ ๆ , เจ็บปวด เรียกว่า 'somatic pain' ได้แก่ ปวดจากเนื้อมะเร็งลุกลามโดยตรงมาที่กระดูก, เนื้อเยื่อข้างเคียงถูกกดเบียด ส่วน 'visceral pain' เกิดเมื่อกระตุ้น nociceptor ของอวัยวะภายใน ทำให้เกิดความปวดซึ่งบอกความปวดเฉพาะบริเวณลงไปได้ยาก อาจอธิบายว่าปวดร้าวไปผิวหนัง (refer pain) ปวดเสียด ปวดบิด ๆ เป็นพัก ๆ ซึ่งอาจเกิดจากการอุดกั้นของอวัยวะภายใน (bowel obstruction)
  Neuropathic pain เกิดเมื่อระบบประสาทมีพยาธิสภาพ หรือทำหน้าที่ผิดปกติ และ/หรือ ระบบประสาทส่วนกลาง เกิดมี activity ผิดปกติขึ้นเอง (spontaneous) หรือไขสันหลังบริเวณ dorsal horn เกิด hyperexcitability โดยผู้ป่วยจะมีความปวดแบบปวดแสบร้อน , ปวดเหมือนเข็มทิ่มตำ การสัมผัสก่อให้เกิดความปวด (allodynia) , การรับรู้ความรู้สึกเจ็บเล็กน้อยเป็นเจ็บปวดมากขึ้น (hyperalgesia), เมื่อมีการกระตุ้นซ้ำ ๆ ทำให้ปวดมากขึ้น (hyperpathia) โดยอาจปวดตลอดเวลา (continuous) หรือ ปวดเป็นพัก ๆ ขึ้นมาเอง (paroxysmal , spontaneous)
neuropathic pain ได้แก่ peripheral neuropathy จากการบาดเจ็บของเส้นประสาทส่วนปลาย มีการสร้าง neuroma , พิษของยา vincristine ซึ่งเป็นเคมีบำบัดชนิดหนึ่ง , plexopathy เมื่อข่ายประสาทถูกกดเบียดจากมะเร็งลุกลาม , myelopathy เมื่อไขสันหลังมีพยาธิสภาพจากการให้รังสีรักษาโดยตรง หรือการกระจายมะเร็งไปบริเวณไขสันหลัง, sympathetically - maintained pain ความปวดที่เกิดขึ้นพร้อมกับการควบคุมกล้ามเนื้อของผนังหลอดเลือด (vasomotor) และการเคลื่อนไหวของรูขุมขนผิดปกติ , มีความเปลี่ยนแปลงทาง trophic เช่น มือบวม เหงื่อออกผิดปกติ เช่น ใน complex regional pain syndrome type I , II เช่น บริเวณ brachial plexus ของแขนถูกกดเบียดจากมะเร็งโดยตรง
  นอกเหนือจากความปวดตามพยาธิสภาพการเกิดดังกล่าว ผู้ป่วยมะเร็งบางส่วนอาจมีความปวดรุนแรงที่ไม่สามารถอธิบายได้ (idiopathic pain) ซึ่งเป็นผลมาจากจิตใจเป็นสำคัญ เนื่องจากความกลัว ความวิตกกังวล อาการซึมเศร้า ร่วมกับความเครียดต่าง ๆ ทำให้ความปวดรุนแรงขึ้น
  การวินิจฉัยและประเมินอาการ
  อันดับแรกของการรักษาพยาบาลผู้ป่วยมะเร็งก็คือ การยอมรับฟังคำอธิบายความรู้สึกของ ผู้ป่วยว่าปวดอย่างไร และให้ความเชื่อกับผู้ป่วยว่ามีความปวดจริง หลังจากนั้นจึงประเมินความปวดโดยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย รวมทั้งประเมินสภาพของโรครวมทั้งปัจจัยที่ทำให้ความปวดรุนแรงขึ้น
  การซักประวัติ เพื่อให้ทราบถึงลักษณะของความปวด , ร้าวไปที่ใด , ปัจจัยที่ทำให้ปวดดีขึ้น เลวลง, ระยะเวลาที่มีอาการปวด และความรุนแรงโดยพยายามใช้คำอธิบายความปวดของผู้ป่วยเอง หรือการแสดงออกที่สื่อทางกายหรืออารมณ์ที่แสดงออก
การประเมินระดับความปวด วัดเป็นคะแนน เช่น visual analogue scale , numerical rating scale ซึ่งมีมาตรวัดความปวดตั้งแต่ 0 คือ ไม่ปวดเลย ถึง 10 คะแนน คือ ปวดมากที่สุด โดยอาจใช้ไม้บรรทัด 10 ซม. แบ่งเท่า ๆ กัน ให้ผู้ป่วยชี้ระดับความปวดจาก 0 ถึง 10 คะแนน เพื่อดูผลการรักษาเปรียบเทียบ
  การตรวจร่างกาย เพื่อหาสาเหตุของความปวดว่าเกิดจากบริเวณจุดใด หรือร้าวไปที่ใด โดยตรวจระบบประสาทเพื่อตรวจการชา, อ่อนแรง หรือ reflex ที่ผิดปกติในผู้ป่วยที่มีระบบประสาทที่มีพยาธิสภาพและบันทึกลงในรูป diagram ร่างกายเพื่อให้เห็นชัดเจนขึ้น
  การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม เพื่อวินิจฉัยสาเหตุที่แน่นอนของความปวดในรายสงสัยการมีลุกลาม, metastases เช่น bone scan เพื่อดูการ metastases ไปที่กระดูก, magnetic resonance image (MRI) เพื่อดูการแพร่กระจายไปบริเวณไขสันหลัง, สมอง 
    การบรรเทาความปวดจากมะเร็ง
  1. การรักษามะเร็งเบื้องต้น (primary therapy) ได้แก่ รังสีรักษา เช่น มะเร็งที่ลุกลามไปกระดูก , เคมีบำบัด ซึ่งช่วยลดขนาดของมะเร็ง, การผ่าตัด เมื่อปวดจาก ลำไส้อุดกั้นจากเนื้อมะเร็ง
  2. การให้ยาระงับความปวด มี 3 กลุ่ม
   2.1 ยากลุ่ม non-opioid
   2.2 ยา opioid
   2.3 ยาเสริม (adjuvant)
  3. เทคนิคการทำหัตถการพิเศษเพื่อให้ยา หรือเพื่อบรรเทาความปวด เช่น sympathetic block
  4. เทคนิคทางศัลยกรรมประสาท เช่น การผ่าตัด cordotomy ซึ่งเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีความปวดรุนแรงครึ่งซีกลำตัว
  5. วิธีทางจิตบำบัด เพื่อช่วยเสริมหรือทำให้อารมณ์, จิตใจผู้ป่วยดีขึ้น
  6. กายภาพบำบัดและการกระตุ้นเส้นประสาท เช่น transcutaneous nerve stimulation (TENS)
  หลักการให้ยาระงับปวดในผู้ป่วยมะเร็ง
  1. ให้ยาตามความรุนแรงของความปวด โดยองค์การอนามัยโลก (WHO) กำหนดให้ใช้ยาเป็นหลักในการบรรเทาความปวดเป็น 3 ขั้นบันได (3 step ladder) คือ
  ขั้นที่1 ใช้ยา non opioid ในรายปวดน้อยถึงปานกลาง โดยให้ร่วมกับยา adjuvant หรือไม่ก็ได้
  ขั้นที่2 ใช้ยา opioid ที่มีฤทธิ์อ่อน (weak opioid) รายปวดปานกลางถึงรุนแรง ซึ่งไม่ดีขึ้นด้วยขั้นที่ 1 มักให้ non opioid และ adjuvant ร่วมด้วย
  ขั้นที่3 ระยะปวดรุนแรงมากที่ไม่ดีขึ้นในขั้นที่ 2 ให้ opioid ที่มีฤทธิ์แรง (strong opioid) สำหรับความปวดรุนแรง โดยให้ non opioid และ adjuvant ร่วมด้วย
  2. การเลือกยาให้เหมาะสมกับชนิดของความปวด เช่น nociceptive pain เริ่มด้วย non opioid ถ้าไม่ดีขึ้นให้ใช้ opioid ส่วน neuropathic pain ใช้ opioid อาจไม่ตอบสนอง ควรใช้ยากลุ่ม adjuvant
  3. ไม่ควรให้ยาประเภทเดียวกันหลายตัว เช่น ยากลุ่ม non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAIDS) ควรใช้เพียง 1 ชนิดในช่วงเวลาหนึ่ง เพราะอาจมีผลไม่พึงประสงค์ร้ายแรงได้
  4. ควรเลือกวิธีการที่ไม่ invasive เช่น การรับประทาน และเนื่องจากความปวดจากมะเร็งมักเป็นคงที่ (basal pain , stable pain) จึงควรให้ตามเวลา (around the clock) แต่เมื่อมีความปวดขึ้นมาระหว่างนั้น (breakthrough pain) ต้องมียาบรรเทาความปวด (rescue drug) ให้เพิ่มขึ้นอีก

  ยากลุ่ม non opioid
  ได้แก่ acetaminophen (paracetamol) , aspirin และ NSAIDS ใช้ในผู้ป่วยที่มีปวดจากmetastases ที่กระดูก , การลุกลามของมะเร็งไปเยื่อหุ้มกระดูก เอ็น หรือกล้ามเนื้อ
  ยาไม่มี tolerance แต่มีเพดานการระงับปวดอยู่ระดับหนึ่ง (ceiling) ดังนั้น จึงใช้บรรเทาความปวดที่ไม่รุนแรง หรือใช้เสริมผลระงับปวดของยา opioid ผลไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อยของ NSAIDS ได้แก่ ภาวะเลือดออกง่ายจากการยับยั้งการทำงานของเกร็ดเลือด , แผลในกระเพาะอาหาร, ไตเสื่อมสภาพ จึงควรระมัดระวังในผู้ป่วยสูงอายุ และควรให้พร้อมอาหารหรือหลังอาหารทันที
  acetaminophen (paracetamol)
  ระงับปวด ลดไข้ ทำลายที่ตับ จึงมีพิษต่อตับได้โดยเฉพาะผู้ดื่มสุราเป็นประจำ ไม่ควรให้เกิน 4 กรัมต่อวัน โดยให้ 0.5-1 กรัม ได้ทุก 4-6 ชั่วโมง
  aspirin (salicylate)
  ระงับปวดได้ดีเท่ากับ acetaminophen ในขนาดเดียวกัน ขนาดที่ใช้ 0.5-1 กรัม ทุก 4-6 ชั่วโมง ผลไม่พึงประสงค์คือ คลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง ผลต่อหน้าที่ของเกร็ดเลือดทำให้ผิดปกติ
  NSAIDS
  กลุ่ม Propionic acid ได้แก่ ibuprofen (brufen) , naproxen กลุ่ม acetic acid ได้แก่ indomethacin , diclofenac (voltaren) กลุ่ม anthranilic acid ได้แก่ floctafenine (idarac) กลุ่ม oxicam ได้แก่ piroxicam (feldene)
  ยากลุ่ม opioid
  แบ่งตามความแรงของการออกฤทธิ์
1. opioid ที่มีฤทธิ์อ่อน (weak opioid) ได้แก่ codeine , pentazocine , tramadol
2. opioid ที่มีฤทธิ์แรง (strong opioid) ได้แก่ morphine , pethidine , fentanyl ,
methadone , buprenorphine

  weak opioid
  สำหรับการบรรเทาอาการปวดปานกลางถึงรุนแรง ที่เหมาะสมในผู้ป่วยมะเร็งคือ codeine และ tramadol ส่วน pentazoceine ไม่ควรใช้เนื่องจากมีฤทธิ์เป็น partial ? agonist จึงมีเพดานการระงับปวด และมีฤทธิ์ kappa agonist และ delta antagonist จึงมีผลทางจิตประสาท (Psychomimetic)
  codeine
  ฤทธิ์อ่อนกว่า morphine 12 เท่า ทำลายที่ตับขับทางปัสสาวะ ขนาดที่ใช้ 30-60 มก. ให้ทุก 4-6 ชั่วโมง ไม่ควรเกิน 200 มก. ทุก 4 ชั่วโมง ในโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ มี codeine ที่ผลิตผสมกับ acetaminophen (tylenol with codeine) ซึ่งมี codeine 15 มก. ผสมกับ acetaminophen 300 มก. ใน 1 เม็ด จึงทำให้การให้ยา codeine ถูกจำกัดที่ยา acetaminophen ซึ่งไม่ควรให้เกิน 4 กรัมต่อวัน ผลไม่พึงประสงค์ ท้องผูก คลื่นไส้อาเจียน 
  tramadol
  ฤทธิ์อ่อนกว่า morphine 10 เท่า มีคุณสมบัติระงับปวดร่วมกับคุณสมบัติที่มีผลให้ระดับ serotonin บริเวณรอยต่อเชื่อมของประสาทเพิ่มขึ้น ผลช่วยยับยั้งความปวดได้ ขนาดที่ใช้ 50-100 มก. ทุก 4-6 ชั่วโมง ได้แก่ ยา tramal (50 มก./แคปซูล)
  ผลไม่พึงประสงค์ ท้องผูก , กดการหายใจและง่วงซึมพบน้อย อาจมีอาการสับสน, hallucination

  strong opioid
  morphine
  ถือเป็นยาหลักในการบรรเทาปวดรุนแรง ออกฤทธิ์เป็น mu agonist ซึ่งผลระงับปวดขึ้นกับขนาดที่ใช้ โดยไม่มีเพดานการระงับปวด ถูกทำลายที่ตับและขับทางปัสสาวะ
  การใช้ยาจึงต้องคำนึงถึงภาวะทุพโภชนาการ, โรคตับ, โรคไต ซึ่งอาจทำให้ยาทำลายหรือขับออกช้าลง จึงควรเริ่มขนาดน้อยกว่าปกติ
  รูปแบบของ morphine
  1. รูปรับประทาน ได้แก่ morphine sulphate syrup, controlled release morphine sulphate ชนิดเม็ดและแคปซูล ซึ่งเป็นวิธีที่แนะนำในการบรรเทาอาการปวดในผู้ป่วยมะเร็ง
  2. รูปฉีด ได้แก่ ฉีดเข้าใต้ชั้นผิวหนัง (subcutaneous) , IV , IM ไม่ควรใช้ติดต่อกันระยะนาน ๆ ยกเว้น ผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่ไม่สามารถให้ยาในรูปแบบอื่น ๆ ได้
  oral morphine : - morphine sulphate syrup
  ในโรงพยาบาลสงขลานครินทร์เตรียมจาก morphine powder มีขนาดความเข้มข้น 10 มก./5 มล. ส่วนของบริษัทผลิต ได้แก่ oramorph ความเข้มข้น 10 มก./5 มล. และ 20 มก./มล.
  การให้ยาคิดเทียบจาก morphine รูปฉีดที่ผู้ป่วยใช้ โดยตามหลักเภสัชจลนศาสตร์ หลังรับประทานยา morphine จะถูกดูดซึมเข้ากระแสเลือด (bioavailability) เพียง 1 ใน 3 รายที่ได้มานาน หรือรายเพิ่งเริ่มใช้คือ 1 ใน 6 หลังรับประทานยาออกฤทธิ์ใน 30 นาทีและอยู่นาน 3-4 ชั่วโมง เช่น ผู้ป่วยเคยได้ mrophine 10 มก. ฉีดทุก 6 ชั่วโมง และใน 1 วัน (24 ชั่วโมง) ได้ 40 มก. ถ้าต้องการเปลี่ยนเป็นรูปรับประทานให้คิด 40 X 3 = 120 มก./วัน แบ่งให้ทุก 4 ชั่วโมง คือ 20 มก. ทุก 4 ชั่วโมง
  เนื่องจากผู้ป่วยอาจมีความปวดระหว่างการให้ยา (breakthrough pain) จึงต้องมียาให้ระงับปวดในระหว่างนั้น (rescue drug) ซึ่งนิยมให้ชนิดเดียวกัน โดยให้ในขนาด 50% ของยาที่ได้ เช่น จากตัวอย่างให้ 20 มก. ทุก 4 ชั่วโมง ควรสั่งยา rescue ในขนาด 10 มก.ให้เวลาปวดทุก 1-2 ชั่วโมง
  ในกรณีผู้ป่วยมีความปวดมากขึ้นและต้องการยา rescue เพิ่มให้รวมขนาดของยา rescue ที่ได้ใน 1 วันมารวมให้กับยาที่สั่งทุก 4 ชั่วโมงในวันต่อมา

  controlled release morphine salphate
  ได้แก่ morphine sulphate tablet (MST) และชนิดแคปซูล เช่น Kapanol
  MST ขนาด 10, 30, 60 มก./เม็ด เริ่มออกฤทธิ์ใน 1 ชั่วโมงและสูงสุดใน 3-5 ชั่วโมงหลังรับประทาน ฤทธิ์นาน 8-12 ชั่วโมง ห้ามบด , เคี้ยวก่อนรับประทาน เพราะการผลิตยาทำให้การสลายยาทีละน้อยหลังกลืนทั้งเม็ด ถ้าทำให้แตกหักก่อน ยาจะถูกสลายทันที จึงออกฤทธิ์ในขนาดทั้งหมดที่ให้ทันทีและอยู่นานเพียง 4 ชั่วโมงคล้ายยาน้ำ
  Kapanol ขนาด 20, 50, 100 มก. ตัวยาเป็นเม็ดเล็ก (pellet) ในแคปซูล ออกฤทธิ์สูงสุดใน 6 ชั่วโมงและอยู่ 24 ชั่วโมง อาจให้ 1-2 ครั้ง/วัน ข้อดีคือ ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถกลืนยาทั้งแคปซูล อาจถอดแคปซูลออกผสมอาหารเหลว ใส่ทาง nasogastric tube หรือ gastrostomy tube
  สำหรับ breakthrough pain ระหว่างการใช้ MST , Kapanol ให้ยา rescue ที่ออกฤทธิ์ได้ทันทีคือ morphine sulphate syrup โดยให้ขนาด 5-15% ของขนาดยาใน 24 ชั่วโมง เช่น ได้รับ MST ขนาด 30 มก. ทุก 8 ชั่วโมง (= 240 มก./วัน) ยา rescue อาจสั่งให้เป็น morphine sulphate syrup 15 มก. เวลาปวดทุก 1-2 ชั่วโมง
  ผลไม่พึงประสงค์
  1. การกดการหายใจ มักเกิดร่วมกับการกดระบบประสาทส่วนกลาง ทำให้ง่วงซึม แต่จากคุณสมบัติของ opioid เมื่อให้ยาซ้ำ ๆ จะเกิดดื้อยา (tolerance) ผลการกดการหายใจก็เช่นกัน และตราบใดที่ผู้ป่วยมีความปวดจะไม่มีการกดหายใจ ยกเว้น ในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของปอด เช่น ปอดบวม, ภาวะออกซิเจนต่ำ
  การรักษา ให้หยุด opioid และให้ naloxone ขนาด 0.1-0.2 มก. IV ทุก 3 นาที และถ้ายังไม่ดีขึ้นอาจ infusion ต่อ
  2. ง่วงซึม เกิดในช่วงแรกของการใช้ยาและดีขึ้นเมื่อ tolerance การได้รับยากดประสาทอื่น ๆ อาจทำให้มีง่วงซึมมากขึ้น
  การรักษา ให้หยุดยากดประสาทอื่น ๆ , ลดขนาดยาลง 25% หรือเปลี่ยนยาในกรณีไม่ดีขึ้น
  3. สับสนและ delirium เกิดในช่วงแรกของการได้ยา หรือมีภาวะไม่สมดุลย์ของ electrolyte, การแพร่กระจายของมะเร็งสู่ระบบประสาทส่วนกลาง , การติดเชื้อ
  การรักษา หยุดยาหรือลดลง 25% , หาสาเหตุอื่น ๆ อาจให้ neuroleptic เช่น haloperidol 0.25-0.5 mg IV , IM , หรือเปลี่ยนยา
  4. ท้องผูก พบบ่อยและไม่มี tolerance จึงควรต้องป้องกันทุกราย โดยเฉพาะผู้สูงอายุที่ไม่ขยับเลย (deliberate) , โรคทางเดินอาหาร
  การรักษา ให้ใช้ยาระบาย เช่น Milk of magnesia (MOM) 30-60 มล./วัน , Senna (Senokot) หรือ bisacodyl (Dulcolax) ให้ก่อนนอน หรือกลุ่ม bulk forming เช่น psyllium (Metamucil) ซึ่งต้องให้ร่วมกับดื่มน้ำตาม
  5. คลื่นไส้อาเจียน พบมากช่วงแรกของการให้ และดีขึ้นเมื่อเกิด tolerance ซึ่งอาจเกิดจากท้องผูกร่วมด้วย
  การรักษา metoclopramide , prochlorperazine (stemetil)
  6. กล้ามเนื้อกระตุก (myoclonus) มักพบเมื่อให้ยาในขนาดสูง
  การรักษา benzodiazepine เช่น clonazepam , diazepam ช่วยลดอาการ
  7. ปัสสาวะคั่ง มักพบในผู้สูงอายุ ดีขึ้นเมื่อ tolerance
  fentanyl
  มีความแรงกว่า morphine 100 เท่า รูปแบบที่ใช้ในผู้ป่วยมะเร็งคือ ให้ดูดซึมผ่านผิวหนัง (transdermal) เช่น Durogesic ผลิตเป็นแผ่น (patch) ขนาด 25, 50 และ 100 ไมโครกรัม/ชั่วโมง ซึ่งยาจะถูกดูดซึมผ่านผิวหนังเข้าสู่กระแสเลือด ซึ่งต้องใช้เวลา 17-48 ชั่วโมง และอยู่นาน 3 วัน เหมาะสำหรับผู้ป่วยปวดรุนแรงที่ไม่สามารถรับประทานยาได้จากคลื่นไส้อาเจียน, มีปัญหาเรื่องการดูดซึมยาจากทางเดินอาหาร การใช้ยา rescue สำหรับ breakthrough pain ควรใช้ morphine syrup เนื่องจากออกฤทธิ์ได้เร็ว
  ผลไม่พึงประสงค์ เหมือนกับ opioid ทั่วไปยกเว้น อาจมีท้องผูกน้อยกว่า แต่ควรระมัดระวังการใช้เนื่องจากยาอยู่นาน ถ้าเกิดผลไม่พึงประสงค์ก็ยังมีฤทธิ์อยู่ 17 ชั่วโมง หลังเอา patch ออกแล้ว
  methadone
ความแรงของยา methadone syrup 20 มก. ใกล้เคียงกับ morphine syrup 30 มก. ปัจจุบันใช้สำหรับการถอนยาจากการติดยา heroin หรือ morphine ผลของยา methadone ออกฤทธิ์ 4-6 ชั่วโมงใน 1-3 วันแรกและอยู่นาน 6-12 ชั่วโมงภายหลัง 3 วัน โดยเฉพาะผู้สูงอายุ, โรคตับ, โรคไต จึงพบอาการง่วงซึม, สับสน การใช้สำหรับผู้ป่วยมะเร็งจึงยากในการปรับยา
  buprenorphine (Temgesic)
  ออกฤทธิ์เป็น partial mu agonist จึงมีเพดานการระงับปวด เวลาออกฤทธิ์ 6-9 ชั่วโมงภายหลังอมใต้ลิ้น ผลไม่พึงประสงค์เหมือน opioid อื่น ๆ ไม่นิยมให้ในผู้ป่วยมะเร็ง เนื่องจากมีเพดานการระงับปวด และถ้าให้ยาที่เป็น ? agonist เช่น morphine ภายหลังขณะได้ buprenorphine อยู่ การออกฤทธิ์ของ morphine จะช้าลงหรือต้องการในขนาดสูงขึ้น
  pethidine
  ไม่เหมาะสำหรับการระงับปวดในผู้ป่วยมะเร็ง ซึ่งต้องให้ยาต่อเนื่อง โดยเฉพาะผู้สูงอายุและโรคไต เพราะผลจากการทำลายยาได้ norpethidine ซึ่งสะสมแล้วมีผลต่อระบบประสาทกลางคือ ตื่นเต้นกระวนกระวาย กล้ามเนื้อเกร็งกระตุกถึงชัก
ความกลัวของการใช้ยา opioid (opiophobia)
  เนื่องจาก opioid จัดในกลุ่มยาเสพติดให้โทษ จึงต้องมีการควบคุมการใช้ ยกเว้น buprenorphine , tramadol , codeine และ pentazocine ความกลัวจากการเสพติด อาจเกิดจาก
  1. ความกลัวของแพทย์และพยาบาลผู้ให้ยา จากความเข้าใจว่าผู้ป่วยที่ได้ morphine กำลังเสียชีวิต กลัวผลการกดการหายใจ ผลไม่พึงประสงค์อื่น ๆ มีประสบการณ์ที่เคยให้ในผู้ป่วยอื่น ๆ แล้วความปวดไม่ดีขึ้น
  2. ความกลัวจากญาติหรือผู้ป่วยเอง ที่มีความเชื่อว่าจะติดยา, ไม่ทราบว่าตัวเองหรือญาติเป็นมะเร็ง, ไม่มีความรู้วิธีการใช้ยา, กลัวผลไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้น 
   ดังนั้น จึงควรทราบคุณสมบัติของยา opioid ทางเภสัชวิทยา ดังนี้
  1. tolerance ต่อยา opioid พบในการศึกษาผู้ป่วยที่ไม่มีความปวด แต่ในทางคลินิคเมื่อ ผู้ป่วยได้รับยานาน ๆ อาจต้องมีการปรับขนาดยาขึ้นเพื่อผลระงับปวดซึ่งพบน้อยมาก
  2. physical dependence เมื่อหยุดยา opioid ที่ได้รับเป็นเวลานานทันทีจะมีอาการอยากยา (withdrawal , abstinence) หรือเกิดภายหลังได้ antagonist
  3. addiction (ติดยา) หมายถึง กลุ่มอาการซึ่งเกิดความต้องการยาอย่างมากเพื่อให้เกิดผลทางจิตใจ (psychological dependence) สัมพันธ์กับการได้ยาที่ไม่หวังผลการออกฤทธิ์ทางการแพทย์ เช่น เพียงต้องการความรู้สึกเคลิบเคลิ้ม (euphoria) แทนที่จะหวังผลระงับปวด การได้ยานี้เป็นไปอย่างซ้ำ ๆ และขาดการควบคุม
  ส่วน pseudoaddiction อาจเกิดขึ้นจากการบรรเทาปวดที่ให้ยาในขนาดน้อย ทำให้ผู้ป่วยต้องการยาเพิ่มขึ้น ทำให้แปลผลผิดว่าเป็น tolerance ต่อยา แต่เมื่อไม่ได้จึงเกิดความอยากได้เพื่อผลระงับปวด
  เมื่อทราบคุณสมบัติของ opioid แล้ว การให้คำอธิบายถึงวิธีการใช้ยา, การออกฤทธิ์, ระยะเวลา, การแก้ไขผลไม่พึงประสงค์ต่าง ๆ กับผู้ป่วยและการแก้ไขความเชื่อต่อยา opioid ทำให้ผู้ป่วยและญาติยอมรับและสามารถใช้ยาอย่างมีประสิทธิภาพได้
  
   ยาเสริม (adjuvant)
  ได้แก่ tricyclic antidepressant (TCA) , anticonvulsant และยาอื่น ๆ เช่น mexiletine , steroid , neuroleptic
  tricyclic antidepressant เช่น amitryptyline
  สำหรับความปวดจาก neuropathic pain โดยผลการออกฤทธิ์ของ serotonin ซึ่งช่วยยับยั้งความปวดในระบบประสาทส่วนกลาง และออกฤทธิ์ร่วมกับ morphine ในการระงับปวด
  ขนาดที่ใช้ amitryptyline 10 มก. หรือ 25 มก.ก่อนนอน ไม่ควรเกิน 50-150 มก./วัน
  ผลข้างเคียง ง่วงซึม, ปากคอแห้ง, ปัสสาวะลำบาก
  anticonvulsant เช่น carbamazepine, sodium valproate
  สำหรับความปวดจาก neuropathic pain ที่ปวดแปล๊บ หรือตลอดเวลา ออกฤทธิ์กด spontaneous neuronal firing ขนาดที่ใช้เริ่มคือ carbamazepine ให้ 100 มก. วันละ 2 ครั้งและปรับขึ้น 100 มก.ทุก 3 วัน ถึง 400-800 มก./วัน เพื่อลดผลข้างเคียง เช่น ง่วงซึม, มึนงง, สับสน, เดินเซ, คลื่นไส้อาเจียน การใช้ carbamazepine อาจพบภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ จึงควรระมัดระวังในผู้ป่วยที่ได้เคมีบำบัดหรือการทำงานของไขกระดูกบกพร่อง
  mexiletine เช่น mexitil ซึ่งเป็น local anesthetic รูปรับประทาน สำหรับ neuropathic pain ที่ไม่ดีขึ้นด้วยยาอื่น ๆ ผลทำให้มี membrane stabilization ขนาดที่ใช้ 100 มก. เริ่มให้วันละครั้งและเพิ่มทุก 3 วัน จนได้ 700 มก./วัน ผลข้างเคียงคือ ง่วงซึม, สั่นกระตุก, คลื่นไส้ จึงควรให้พร้อมมื้ออาหาร
   steroid เช่น prednisolone, dexamethasone
  สำหรับการลดบวม อักเสบ ผลโดยตรงต่อเส้นประสาทที่ถูกทำลาย เสริมการระงับปวดจากยาระงับปวด เพราะทำให้อยากอาหาร, เพิ่มคุณภาพชีวิต และยังใช้เป็นยาต้านมะเร็งในมะเร็งบางชนิด มักใช้ได้ผลในภาวะการเพิ่มความดันในกระโหลกศีรษะ, ไขสันหลังถูกกดทับ, superior vena cava syndrome, lymphaedema
  ขนาดที่ใช้ dexamethasone 2-4 มก./วัน , prednisolone 15-30 มก./วัน ผลข้างเคียง กรณีใช้เกิน 1 สัปดาห์ ได้แก่ มีแผลในกระเพาะอาหารโดยเฉพาะผู้ที่ได้ NSAIDS ร่วม, กล้ามเนื้ออ่อนแรง, ภาวะเบาหวาน, กระดูกผุ, ติดเชื้อราง่าย, อ้วน, จิตใจ-อารมณ์แปรปรวนจนถึง psychosis
  neuroleptic เช่น chlorpromazine, prochlor-perazine , haloperidol
  มีข้อจำกัดเฉพาะ neuropathic pain ที่ดื้อต่อยาอื่น ๆ , ในระยะที่มีคลื่นไส้, delirium ผลข้างเคียงเกี่ยวกับฤทธิ์ extrapyramidol และ anticholinergic
  นอกจากนี้ ยาเสริมที่ใช้เมื่อมีข้อบ่งชี้ ได้แก่ antihistamine เมื่อมีอาการคัน, คลื่นไส้, วิตกกังวล, benzodiazepine เช่น diazepam ในรายมีผลไม่พึงประสงค์จาก opioid คือ กล้ามเนื้อเกร็งกระตุก
  เทคนิคการทำหัตถการพิเศษ
  การบรรเทาความปวดจากมะเร็งโดยการใช้ยาเมื่อไม่ได้ผล หรือมีผลไม่พึงประสงค์ หรือผลข้างเคียงมาก อาจพิจารณาเทคนิคการทำหัตถการพิเศษ เพื่อให้ยาบรรเทาปวด เช่น celiac plexus block
  celiac plexus block
  มีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยที่มีความปวดจากอวัยวะภายในช่องท้องส่วนบน ได้แก่ มะเร็งตับอ่อน, มะเร็งตับ โดยการฉีดยาเพื่อทำลายกลุ่มเส้นประสาท autonomic บริเวณ celiac plexus ยาที่ฉีดเพื่อทำลายประสาท (neurolytic agent) เช่น 50-90% alcohol ผลข้างเคียง ได้แก่ postural hypotension การกระจายของยาชาไป somatic nerve ทำให้มี neuropathic pain ของขาส่วนบน, ท้องเสีย
  กายภาพบำบัดและการกระตุ้นเส้นประสาท เช่น TENS
  TENS
  สำหรับความปวดน้อยถึงปานกลาง เพื่อเสริมการบรรเทาปวดจากการปวดของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ โดยใช้หลักการของ Gate Control theory เมื่อกระตุ้น afferent fiber ขนาดใหญ่ สามารถยับยั้งโดยมีผลที่ dorsal horn ของไขสันหลัง
  สรุป การบรรเทาความปวดโดยเฉพาะผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย คือ การให้ความเข้าใจ, เอาใจใส่และให้การรักษาพยาบาลต่อผู้ป่วยในการบรรเทาอาการปวดด้วยเต็มความสามารถโดยไม่ควรปล่อยให้ผู้ป่วยเสียชีวิตพร้อม ๆ กับความปวด อาจปรึกษาผู้ชำนาญกว่าเพื่อดูแลรักษาหรือใช้วิธีอื่น ๆ ร่วมกัน

หนังสืออ้างอิง
1. Pain Management. In : Morgan GE, Mikhail MS eds. Clinical Anesthesiology. 2 nd ed. Los angeles : Prentice-Hall International, 1996; 274-316
2. Maddocks I. Palliative care : a study text. 1st ed. Daw Park, South Australia : Flinders Press, 1997
3. Melzack R, Katz J. Pain measurement in persons in pain. In : Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 3 rd ed. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1994; 337-351
4. Cherny NI, Portenoy RK. Practical issues in the management of cancer pain. In : Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of pain, 3 rd ed. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1994; 1437-1468
5. Twycross RG. ed. opioids In : Wall PD. Melzack R eds. Textbook of pain , 3 rd ed. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1994; 943-962
6. Jeal W. Benfield P. Transdermal fentanyl : A review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in pain control. Drugs 1997; Auckland : Adis International Ltd. 53(1) : 109-138
7. Katz JA. Opioids and nonsteroidal antiinflammatory analgesics. In : Raj PP ed. Pain medicine, a comprehensive review. St Louis : Mosby, 1996; 126-140
8. Murphy TM. Chronic pain. In : Miller RD ed. Anesthesia. New York : Churchill Livingstone, 1994, 2345-2373