การใส่ท่อช่วยหายใจ (Intubation)

พญ.ลักษมี ชาญเวชช์

  ข้อบ่งชี้ของการใส่ท่อช่วยหายใจ

จุดประสงค์หลักของการใส่ท่อช่วยหายใจ
1. เพื่อเปิดทางเดินหายใจส่วนบน
2. ป้องกันการสำลักอาหาร หรือน้ำย่อยในกระเพาะอาหารเข้าสู่ปอด
3. เพื่อช่วยการหายใจ (positive pressure ventilation)
4. ดูดเสมหะจากบริเวณทางเดินหายใจส่วน tracheobronchial tree

  ผู้ป่วยที่ต้องการใส่ท่อช่วยหายใจ มี 2 ประเภท คือ
  1. ผู้ป่วยที่มีอาการหอบเหนื่อย หายใจลำบาก ซึมจนถึงหมดสติ หรือระบบประสาทซิมพาเธติกถูกกระตุ้นการทำงานมาก ซึ่งแสดงถึงภาวะการหายใจล้มเหลวทาง mechanics , oxygenation และ ventilation
  2. ผู้ป่วยที่มารับการให้ยาระงับความรู้สึกแบบ general anesthesia โดยคำนึงถึง
  2.1 ชนิดการผ่าตัด ได้แก่ ผ่าตัดสมอง , หู คอ จมูก , หลอดลมใหญ่ และท่าของผู้ป่วย ได้แก่ ท่าคว่ำ , ตะแคงกึ่งคว่ำ และในการผ่าตัดซึ่งวิสัญญีแพทย์ไม่สามารถควบคุมทางเดินหายใจโดยยืนบริเวณศีรษะผู้ป่วย
  2.2 การผ่าตัดซึ่งการหายใจเองของผู้ป่วย ไม่สามารถแลกเปลี่ยนก๊าซได้อย่างเพียงพอ ได้แก่ การผ่าตัดทรวงอกและช่องท้อง
  2.3 การผ่าตัดที่ใช้เวลานานมาก, อาจมีการเสียเลือดมาก หรือต้องการเฝ้าระวังชนิดอื่นนอกเหนือจากเรื่องทางเดินหายใจ
  2.4 ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการสำลักอาหารหรือน้ำย่อยในกระเพาะอาหารเข้าปอด
  2.5 การใช้ mask เพื่อการดมยาสลบ ไม่สามารถควบคุมทางเดินหายใจได้เพียงพอ
  2.6 มีภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด หรือดมยาสลบที่จำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจ เช่น เกิด total spinal anesthesia
  
   การประเมินความยากง่ายก่อนใส่ท่อช่วยหายใจ

  1. สภาวะต่าง ๆ ที่มีผลต่อลักษณะทางเดินหายใจ
  1.1 เป็นมาแต่กำเนิด เช่น Pierre Robin syndrome มีคางเล็ก ลิ้นโต , Treacher Collins Syndrome มี mandible เล็ก , Down Syndrome มีลิ้นโต , Klippel - Feil Syndrome เคลื่อนไหวคอยากจากกระดูกคอติด
  1.2 จากการติดเชื้อ เช่น croup ทำให้กล่องเสียงบวม , เป็นหนองบริเวณ retropharynx , Ludwig’s angina ทำให้เปิดปากไม่ได้จาก trismus และรูปร่างทางเดินหายใจผิดปกติ
  1.3 จากมะเร็งและเนื้องอก บริเวณลิ้น , กล่องเสียงซึ่งทำให้รูปร่างทางเดินหายใจผิดปกติ หรือมีก้อนกดจากภายนอก เช่น thyroid Goiter
  1.4 จากอุบัติเหตุบริเวณใบหน้า , กระดูกคอ และกล่องเสียง ทำให้เกิด hematoma , บวม , กระดูกหักชนิด unstable , ทางเดินหายใจบวมในรายสูดควันไฟเมื่อเกิดไฟไหม้
  1.5 สาเหตุอื่น ๆ เช่น rheumatoid arthristis ซึ่งทำให้อ้าปากไม่ได้ , เคลื่อนไหวลำคอได้น้อย , ankylosing spondylitis บริเวณกระดูกคอ
  2. ลักษณะรูปร่างศีรษะ, ลำคอ และโครงสร้างของใบหน้า เช่น คอสั้น , หนา , กล้ามเนื้อมาก, ผู้ป่วย morbid obesity , หญิงตั้งครรภ์ , ลักษณะคางหลุบ (receding mandible) อาจใส่ท่อช่วยหายใจยาก
  3. ลักษณะฟันและระยะห่างของฟัน (interincisor gap) ตรวจฟันว่าโยกหรือใส่ฟันปลอม และระยะห่างของฟันเมื่อให้อ้าปากเต็มที่ ถ้าน้อยกว่า 2 นิ้วมือหรือ 4 ซม. อาจใส่ท่อช่วยหายใจยาก
  4. ให้ผู้ป่วยนั่งหน้าตรงและอ้าปากให้กว้างที่สุด แลบลิ้นออกมาแรงและยาวที่สุดโดยให้ผู้ป่วยยืดกล้ามเนื้อ masseter ให้มากที่สุด พยายามไม่ให้ผู้ป่วยออกเสียงใด ๆ แล้วประเมินขนาดโคนลิ้นเปรียบเทียบกับองค์ประกอบใน pharynx ได้แก่ uvula , faucial pillar และ soft palate ถ้าโคนลิ้นได้สัดส่วนกับ oropharynx การใส่ท่อช่วยหายใจไม่น่าจะยาก ตาม Mallampati classification ซึ่ง Samsoon และ Young ได้จัดแบ่งออกเป็น 4 class (รูปที่ 1) คือ

class I เห็น uvula, faucial pillars, soft palate
class II เห็น faucial pillars, soft palate
class III เห็นเฉพาะ soft palate
class IV เห็นเฉพาะ hard palate

  

  รูปที่ 1 แสดงการตรวจทางเดินหายใจดัดแปลงจาก Mallampati Classificationโดย Samsoon และ Young

  โดยผู้ป่วยใน class I เมื่อใส่ laryngoscope แล้ว น่าจะเห็น glottis เต็มที่ ซึ่งอาจจัดเป็นการเห็นใน grade I หรือ II ซึ่งใส่ท่อช่วยหายใจไม่ยาก ส่วน class III ขึ้นไป น่าจะเห็น glottis เป็นบางส่วน เช่น อาจไม่เห็นด้าน anterior ใน grade III หรือไม่เห็นเลยใน grade IV ซึ่งบ่งบอกว่าใส่ท่อช่วยหายใจยาก (รูปที่ 2)

 

  รูปที่ 2 แสดงบริเวณกล่องเสียงเมื่อใช้ laryngoscope

  5. ระยะของ mandible บอกถึงแกนของกล่องเสียง ซึ่งทำมุมกับแกนของ pharynx ขณะใส่ท่อช่วยหายใจ โดยให้ผู้ป่วยแหงนศีรษะ (extend ข้อ atlanto-occipital) เต็มที่แล้ววัดระยะจากบริเวณ mental ของ mandible ถึง thyroid notch เรียกว่า thyromental distance ถ้ามากกว่า 6 ซม. แสดงว่าไม่น่าจะใส่ท่อช่วยหายใจยาก ส่วนการวัดความยาวในแนวระนาบของ mandible ถ้ามากกว่า 9 ซม. แสดงว่าไม่น่าใส่ท่อช่วยหายใจยาก
  6. การเคลื่อนไหวของคอ โดยให้แหงนศีรษะขณะคอก้ม (flex) 25-35องศา ซึ่งถ้าทำไม่ได้อาจมีปัญหาในการใส่ท่อช่วยหายใจ
  การประเมินการควบคุมทางเดินหายใจโดยวิสัญญีแพทย์ เช่น สามารถควบคุมทางเดินหายใจโดยใช้ mask ได้ ช่วยในการตัดสินใจเลือกวิธีการใส่ท่อช่วยหายใจในรายที่ประเมินว่าอาจใส่ท่อช่วยหายใจได้ยาก
อุปกรณ์ที่ใช้ในการใส่ท่อช่วยหายใจ
  1. Laryngoscope ประกอบด้วย ด้ามถือและ blade ซึ่งมีหลอดไฟบริเวณส่วนปลายเมื่อต่อ blade เข้ากับด้ามถือซึ่งมีแบตเตอรี่อยู่ภายในและเปิดออก ไฟจะสว่าง ทุกครั้งที่จะใช้ laryngoscope ต้องตรวจสอบความสว่างของไฟเสมอ blade มี 2 ชนิด คือ แบบโค้ง (curved blade) และแบบตรง (straight blade) มีขนาดให้เลือกใช้ตามขนาดของปาก ในผู้ใหญ่นิยมใช้ blade โค้ง เพราะทำให้มีช่องว่างระหว่างฟันสำหรับใส่ท่อช่วยหายใจกว้างกว่า blade ตรง ชนิดและขนาดที่ใช้ในผู้ใหญ่คือ Macintosh เบอร์ 3 ส่วนเด็กเล็กมักใช้ blade ตรง เพราะ epiglottis เป็นรูปตัว U ยาว แคบ ตกไปทางด้านหลังบัง glottis อยู่ ดังนั้นจึงต้องช้อน epiglottis ขึ้นจึงจะเห็นสายเสียง (vocal cord) ชัดเจน
  การใช้ blade โค้งจะ trauma ต่อ epiglottis น้อยกว่า blade ตรงเพราะ epiglottis ด้าน pharynx เลี้ยงด้วยเส้นประสาท glossopharyngeal แต่ด้าน larynx เลี้ยงด้วยประสาท superior laryngeal เมื่อใช้ blade ตรง ช้อน epiglottis จึงมีโอกาส laryngospasm และ bronchospasm มากกว่าการใช้ blade โค้ง จึงใช้ blade ตรงเมื่อ epiglottis ยาว , floppy หรือ anterior ของ larynx
  2. ท่อช่วยหายใจ วิธีการเลือกใช้ท่อช่วยหายใจขึ้นกับ
  2.1 ชนิดของท่อช่วยหายใจ มีหลายชนิดให้เลือกตามความเหมาะสมที่ใช้กันทั่วไปคือ ชนิด standard single lumen ปลายเป็น bevel ทำให้ใส่ผ่านระหว่างสายเสียงได้ง่ายบางอันมีรูเปิดที่ผนังของท่อด้านตรงข้ามกับ bevel เรียกว่า Murphy’s eye ช่วยให้อากาศผ่านเข้าออกได้ในกรณีที่มีการอุดตันบริเวณรูเปิดส่วนปลาย   นอกจากนี้ยังมีท่อช่วยหายใจที่ผลิตขึ้นเพื่อใช้งานแตกต่างกันได้แก่ semirigid tube เช่น armored หรือ anode tube มีขดลวดพันรอบท่อภายในทำให้โค้งงอได้โดยที่ท่อไม่ตีบ เหมาะในการทำผ่าตัดท่าคว่ำหรือนั่ง preshaped tube เช่น RAE tube มีรูปร่างโค้งงอไปตามใบหน้าเหมาะสำหรับการผ่าตัดบริเวณหน้าและท่อช่วยหายใจชนิดพิเศษ เช่น Laser-Shielded tube
  ท่อช่วยหายใจแต่ละชนิดจะมีตัวเลขหรือตัวอักษร บอกเกี่ยวกับขนาดของท่อช่วยหายใจซึ่งวัดตามเส้นผ่าศูนย์กลางภายใน (internal diameter), เส้นผ่าศูนย์กลางภายนอก (external diameter) (หรือ French system), ความยาวของท่อช่วยหายใจวัดจากปลายท่อหน่วยเป็น ซม. , มาตรฐานการตรวจสอบ, ลักษณะการใช้งาน (disposable หรือ reuse), ชนิดสำหรับใส่ทางปากหรือทางจมูก โดยที่ท่อช่วยหายใจชนิดใส่ทางจมูกจะนิ่ม มี bevel แหลมกว่าและตัวท่อยาวกว่าชนิดใส่ทางปาก
  2.2 วัสดุที่ใช้ทำท่อช่วยหายใจ ได้แก่ ท่อยางแดง มี high pressure cuff ใช้ได้หลายครั้ง ท่อพลาสติกใช้ได้ครั้งเดียง, ไม่มีปฏิกริยากับทางเดินหายใจ ผิวด้านในเรียบ มีทั้งชนิด high และ low pressure cuff
  2.3 Cuff เด็กเล็กถึง 8 ขวบ ควรเลือกท่อช่วยหายใจชนิดไม่มี cuff เพราะทางเดินหายใจส่วนที่แคบที่สุดอยู่ใต้สายเสียง (subglottis) บริเวณกระดูก cricoid ส่วนเด็กโตและผู้ใหญ่ ควรใช้ชนิดมี cuff เพื่อป้องกันลมรั่วขณะช่วยหายใจและป้องกันการสำลักหรือสำรอกน้ำย่อยในกระเพาะอาหารเข้าปอด ควรทดสอบการรั่วของ cuff ก่อนใช้งานทุกครั้ง high pressure cuff จะมีความยาวของ cuff ไม่มากเมื่อใส่ลมเข้าไป จะกดผนังของหลอดลมใหญ่ (trachea) บริเวณเดียว   ถ้าเราใส่ลมเข้าไปมากจะทำให้แรงกดมากขึ้นจนเนื้อเยื่อบริเวณนั้นขาดเลือดได้ ส่วน low pressure cuff จะมีขนาดใหญ่ ผนัง cuff บางและยืดหยุ่นมากกว่าเมื่อใส่ลมเข้าไปจะแนบติดกับผนังหลอดลมใหญ่เป็นบริเวณกว้าง ดังนั้นแรงกดจึงกระจาย สำหรับการดมยาสลบในช่วงสั้น ๆ ชนิดของ cuff มักจะไม่มีข้อแตกต่างกัน แต่ถ้าต้องดมยาสลบเป็นเวลานาน N2O อาจ diffuse เข้าใน cuff ทำให้เพิ่มความดันขึ้นอีก หรือในกรณีที่ต้องคาท่อช่วยหายใจต่อไปหลังผ่าตัดจึงควรเลือกใช้ low pressure cuff
  2.4 ขนาดของท่อช่วยหายใจ ควรเลือกให้เหมาะสมกับอายุและเพศ เพราะถ้าเลือกขนาดใหญ่เกินไปจะเป็นอันตรายต่อสายเสียงและหลอดลมใหญ่ได้ง่าย แต่ถ้าขนาดเล็กเกินไป จะทำให้อากาศเข้าออกไม่สะดวก เพราะมีแรงต้านทานมากและเสมหะอุดตันง่าย ขนาดของท่อช่วยหายใจเรียกได้ 2 แบบคือ เรียกตาม internal diameter (ID) ซึ่งห่างกันเบอร์ละ 0.5 มม. หรือเรียกตาม Frech size (Fr) ซึ่งคำนวณมาจาก external diameter และค่า p
  ขนาดท่อหายใจ คำนวณโดย Fr = (ID X 4) + 2 ในเด็กคำนวณขนาดของท่อช่วยหายใจตามอายุคือ ID = 3.5 + อายุ/4 ควรเตรียมท่อช่วยหายใจไว้ 3 ขนาด คือ ขนาดที่คำนวณได้ ขนาดที่ใหญ่กว่า และเล็กกว่า 1 เบอร์ ส่วนในผู้ใหญ่จะเตรียมไว้ 2 ขนาด คือ ขนาดที่ต้องการและขนาดที่เล็กกว่า 1 เบอร์ ในผู้ชายมักจะเตรียมขนาด 8 และ 8.5 มม. (Fr 34 และ Fr 36) ไว้ ส่วนผู้หญิงเตรียมขนาด 7 และ 7.5 มม. (Fr 30 และ Fr 32) สำหรับท่อช่วยหายใจที่ใส่ทางจมูก ควรเลือกขนาดเล็กกว่าท่อช่วยหายใจที่ใส่ทางปาก 1-2 เบอร์
  3. อุปกรณ์อื่นสำหรับการใส่ท่อหายใจ
  3.1 stylet เป็นลวดหุ้มพลาสติกใช้สำหรับใส่เข้าไปในท่อช่วยหายใจ เพื่อตัดให้โค้งงอเป็นรูปร่างตามต้องการ ต้องระวังไม่ให้ปลาย stylet โผล่พ้นท่อช่วยหายใจออกมาเพราะจะทำอันตรายต่อหลอดลมใหญ่ได้ และควรใช้สารหล่อลื่นเคลือบตลอดความยาวที่ใส่เข้าไปในท่อช่วยหายใจเพื่อดึงกลับได้สะดวก เหมาะสำหรับรายที่เห็นบริเวณสายเสียงไม่ชัดเจน
  3.2 airway มีทั้งชนิดใส่ทางปาก (oropharyngeal) และชนิดใส่ทางจมูก (nasopharyngeal) ใช้เพื่อช่วยเปิดทางเดินหายใจในกรณีที่มีการอุดกั้นของทางเดินหายใจส่วนบน, ใส่ในปากเพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยกัดท่อช่วยหายใจ และสามารถดูดเสมหะในปากได้สะดวก
  3.3 กระบอกฉีดยา สำหรับใส่ลมเข้าไปใน cuff
  3.4 Magill forceps เพื่อช่วยใส่ท่อช่วยหายใจทางจมูก
  3.5 slip joints เป็นข้อต่อระหว่างท่อช่วยหายใจและเครื่องดมยาสลบ มีขนาดตามท่อช่วยหายใจ และมีทั้งชนิดตรงและโค้ง
  3.6 ยาที่ใช้หล่อลื่น เช่น lubricant หรือ lidocaine jelly ใช้ทาบริเวณส่วนปลายของท่อช่วยหายใจและ cuff ในกรณีที่ใส่ท่อช่วยหายใจทางจมูก เพื่อช่วยลดการเสียดสีหรือความเจ็บปวดขณะใส่ท่อช่วยหายใจ
  3.7 พลาสเตอร์สำหรับติดท่อช่วยหายใจเพื่อไม่ให้เลื่อนหลุด
  3.8 สายดูดเสมหะเพื่อดูดเสมหะในท่อช่วยหายใจและในปาก ควรเป็นชนิดแข็งและใส ไม่ควรมีขนาดใหญ่กว่าครึ่งหนึ่งของ internal diameter ของท่อช่วยหายใจ
  3.9 Self inflating หรือ ventilating bag และ mask เพื่อช่วยเปิดทางเดินหายใจ
  4. อุปกรณ์ที่ใช้ตรวจสอบความสำเร็จของการใส่ท่อช่วยหายใจ
  4.1 หูฟัง (stethoscope)
  4.2 เครื่องวัดก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ที่ออกมากับลมหายใจออก (end tidal CO2)
  4.3 เครื่องวัดค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดที่วัดจากปลายนิ้ว (pulse oximeter)
  5. อุปกรณ์ที่ใช้เมื่อใส่ท่อช่วยหายใจล้มเหลว
  5.1 ชุด cricothyroidotomy พร้อมข้อต่อกับอุปกรณ์ให้ออกซิเจน
  5.2 ชุดอุปกรณ์การทำ tracheostomy

  ก่อนใส่ท่อช่วยหายใจจำเป็นต้องเตรียมอุปกรณ์ให้พร้อม , จัดสถานที่และความพร้อมของบริเวณศีรษะผู้ป่วย เช่น ต้องสูงระดับขอบล่างของ xyphoid และจัดท่าผู้ป่วยในท่าที่ถูกต้อง คือ หนุนหมอน 10 ซม. ใต้ occiput โดยไหล่ยังต้องอยู่บนพื้นเตียง เพื่อเป็นการ flex คอขึ้นมาจากหน้าอก 35 องศา แล้ว extend ศีรษะโดยการ extend ข้อ atlantoocciput ซึ่งจะพบว่ามุมของจมูกกับแกน occiput ของศีรษะ เป็น 80-85 องศา และแกนของใบหน้าจะเป็น 15 องศา กับแนวพื้นราบ เรียกว่า ท่า sniffing (รูปที่ 3) ซึ่งเมื่อใส่ laryngoscope แล้วสามารถเห็น glottis ได้ง่าย จากการที่แกนของปาก (oral) , pharynx และ larynx เป็นแนวเกือบเป็นเส้นตรง เพราะถ้าปกติไม่มีการหนุนแกนของ oral, pharynx, larynx เป็น C-shaped curve

  

  รูปที่ 3 แสดงท่า sniffing ของการใส่ท่อช่วยหายใจ คือ

1. ศีรษะหนุนหมอน 10 ซม. เพื่อเป็นการ flex คอ
2. extend ศีรษะบริเวณ atlanto occipital joint
( PA = pharyngeal axis , OA = oral axis , LA = laryngeal axis )

  ขั้นตอนของการใส่ท่อช่วยหายใจ
  1. จัดให้ผู้ป่วยนอนหงายบนเตียงผ่าตัด หนุนหมอนสูงประมาณ 10 ซม. ปรับเตียงให้สูงระดับขอบล่างของกระดูก xyphoid ของผู้ใส่ขณะผู้ใส่สวมถุงมือเตรียมพร้อม
  2. ให้ยานำสลบ รอจนกระทั่งผู้ป่วยหลับ (eyelash reflex หมดไป)
  3. จัดท่าผู้ป่วยให้แหงนคอแล้วลองครอบ mask ให้ผู้ป่วยหายใจด้วย 100% ออกซิเจนในกรณีที่ผู้ป่วยหยุดหายใจชั่วขณะให้ลองบีบ bag ช่วยหายใจดูเพื่อให้แน่ใจว่าสามารถควบคุมทางเดินหายใจของผู้ป่วยได้
  4. เมื่อแน่ใจว่าสามารถควบคุมทางเดินหายใจและช่วยหายใจผู้ป่วยได้แล้วจึงให้ยาหย่อนกล้ามเนื้อ ช่วยหายใจผู้ป่วยโดยการบีบ bag ต่อ จนยาออกฤทธิ์เต็มที่
  5. ถือด้าม laryngoscope ด้วยมือซ้ายแล้วเปิดปากผู้ป่วยซึ่งมี 2 วิธี
  5.1 ใช้มือขวาเปิดมุมปากขวาโดยใช้นิ้วโป้งผลักกรามล่างนิ้วขึ้ผลักกรามบนออกจากกัน
  5.2 ใช้มือขวา extend ศีรษะเทียบกับคอ ซึ่งริมฝีปากจะเปิดออกได้
  6. ภายหลังเปิดปาก ใส่ laryngoscope blade เข้าทางขวาของปากโดยผลักริมฝีปากล่างออกจากฟันล่าง โดยใช้นิ้วก้อยของมือซ้าย เพื่อไม่ให้ริมฝีปากโดนหนีบกับฟันและ blade ค่อย ๆ ใส่ blade จนปลายถึงโคนลิ้นโดยปัดลิ้นไปด้านซ้าย ให้ blade อยู่กึ่งกลางแล้วยกให้เห็น epiglottis การยกนี้ใช้แรงของไหล่และแขน โดยข้อมือให้ยกขึ้นตรง ห้าม flex ข้อมือมิฉะนั้นจะกลายเป็นใช้ฟันเป็นจุดหมุนทำให้ฟันหัก หรือเหงือกมีเลือดออกได้ (รูปที่ 4)

  รูปที่ 4 แสดงท่าของการใส่ท่อช่วยหายใจทางด้านข้าง เมื่อ 1 คือ epiglottis 2 สายเสียง 3+4 กระดูก arytenoid

  7. ภายหลังเห็น epiglottis แล้ว ถ้าเป็น blade โค้ง (Macintosh) ปลาย blade ควรอยู่ที่ vallecula (ช่องว่างระหว่างโคนลิ้นและ epiglottis) แล้วออกแรงไปด้านบนและไปข้างหน้าจะทำให้ยก epiglottis ขึ้นจนเห็นกระดูก arytenoid และสายเสียง ระวังการใส่ลึกเกินไป blade จะกดepiglottis ลง หรือใส่ลึกมากจะกลายเป็นยกกล่องเสียงขึ้นทั้งหมดและเห็นแต่ทางเปิดของหลอดอาหาร
กรณีที่เป็น blade ตรง (Miller) ปลาย blade ควรอยู่ใต้ epiglottis แล้วออกแรงยกไปด้านบนและข้างหน้า จะเห็นทางเปิดของ glottis
  8. กรณีเห็นไม่ชัดอาจช่วยกดบริเวณกล่องเสียงจากภายนอกโดยผู้ใส่ท่อช่วยหายใจใช้มือขวากดแนว cephalad และ posterior บริเวณ thyroid, cricoid หรือ hyoid ก็ได้ เมื่อเห็นชัดดีจึงรีบให้มือผู้ช่วยวางแทนที่ก่อนหยิบท่อช่วยหายใจใส่
  9. ใส่ท่อช่วยหายใจโดยหยิบท่อด้วยมือขวาใส่เข้ามุมปากขวา โดยให้ส่วนโค้งของท่ออยู่ด้านล่างผ่านระหว่างสายเสียงลงไป ประมาณขอบ cuff บนพ้นสายเสียง 2 ซม. หรือประมาณขีด 21 ซม.ที่ฟันบนในผู้หญิงและขีด 23 ซม.ในผู้ชาย ส่วนในเด็กคำนวณจาก 12 + อายุ /2 ซึ่งปลายท่อจะอยู่ประมาณกึ่งกลางหลอดลมใหญ่พอดี
  กรณีผู้ป่วย full stomach หรือมีทางเปิดของ glottis อยู่ anterior ควรใช้ stylet เพื่อทำให้ท่อช่วยหายใจมีความโค้งที่สามารถเข้าสู่ glottis ได้ง่าย โดยต้องใช้สารหล่อลื่นเสมอและปลาย stylet ต้องไม่โผล่ออกนอกท่อช่วยหายใจ การดึง stylet ออกควรทำเมื่อปลายท่อช่วยหายใจผ่านสายเสียงทันที
  10. ภายหลังใส่ท่อช่วยหายใจผ่านสายเสียงแล้ว ให้เอา laryngoscope ออกแล้ว blow cuff เพียงแค่ไม่ให้ลมรั่วโดยใช้มือซ้ายวางที่บริเวณคอส่วน suprasternal notch ของผู้ป่วยระหว่าง blow และช่วยหายใจโดยบีบ bag ผ่านทางท่อช่วยหายใจด้วยออกซิเจน 100%
  11. ตรวจสอบว่าท่อใส่ถูกตำแหน่งหรือไม่คือ ฟังเสียงลมหายใจที่หน้าอก, ต้องไม่ได้ยินบริเวณท้องและกระเพาะอาหารไม่โป่ง, หน้าอกขยายออกเมื่อช่วยหายใจเข้า และมีความชื้นภายในท่อช่วยหายใจ, การบีบ bag ต้องได้ความยืดหยุ่นที่เหมาะสมและมีลมหายใจออกมา
ถ้าพบว่าค่า pulse oximeter ลดลงเรื่อย ๆ อาจหมายถึง ใส่เข้าหลอดอาหาร, ใส่ลึกเข้าหลอดลมข้างเดียว, สำลักอาหารหรือน้ำย่อยในกระเพาะอาหารเข้าปอด หรือเกิด bronchospasm
  การดู waveform จากเครื่อง capnography สามารถบอกได้ว่าใส่ท่อเข้าหลอดลมใหญ่เมื่อมี CO2 ออกจากลมหายใจออก แต่ถ้าไม่พบ wave อาจหมายถึง cardiac arrest , severe bronchospasm หรือท่อพับงอ ดังนั้นความมั่นใจในตำแหน่งของท่อช่วยหายใจภายหลังใส่คือ เห็นว่าท่อผ่านระหว่างสายเสียงแล้ว หรือการใช้ fiberoptic ใส่ภายในท่อช่วยหายใจลงไป เห็นลักษณะ tracheal ring ชัดเจน
  กรณีผู้ป่วยอยู่นอกห้องผ่าตัด ภาพถ่ายรังสีทรวงอก สามารถบอกตำแหน่งปลายของท่อช่วยหายใจได้ว่าอยู่ที่กึ่งกลางของหลอดลมใหญ่ ส่วนกรณีอยู่ในห้องผ่าตัดตรวจสอบด้วยการฟังเสียงลมหายใจ ถ้าไม่ได้ยินเท่ากัน อาจถอยขึ้นครั้งละ 1 ซม.แล้วตรวจสอบซ้ำอีกครั้ง

   12. หลังจากฟังแน่ใจแล้วจึงปิดเทปกาวให้ท่อติดกับหน้าผู้ป่วยบริเวณฟันล่างตรวจสอบขีดความลึกของท่อช่วยหายใจอีกครั้ง
  
   การใส่ท่อช่วยหายใจทางจมูก (nasotracheal intubation)
  โดยปกติเรามักนิยมใส่ท่อช่วยหายใจทางปาก เพราะสะดวกและรวดเร็ว ยกเว้นในบางกรณีที่จำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจทางจมูก เช่น การทำผ่าตัดในปาก, การผ่าตัด maxillofacial หรือคาดว่าต้องคาท่อช่วยหายใจเป็นเวลานาน การใส่ท่อช่วยหายใจทางจมูกมีทั้งข้อดีและข้อเสียคือ

ข้อดี
1. เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่ต้องคาท่อช่วยหายใจเป็นเวลานาน เพราะดูแลง่าย ผู้ป่วยไม่รำคาญและไม่กัดท่อ
2. ไม่เลื่อนหลุด หรือหักงอง่าย
3. สามารถให้อาหารทางปากได้
ข้อเสีย
1. มีการบาดเจ็บได้ง่ายขณะใส่
2. เกิดการติดเชื้อในโพรงจมูก หรือนำเชื้อเข้าไปในปอด
3. มีอุบัติการของการเกิด bacteremia สูง
4. ท่อช่วยหายใจมีขนาดเล็ก และยาวกว่าทางปาก ทำให้ดูดเสมหะยาก
ข้อห้ามของการใส่ท่อช่วยหายใจทางจมูก
1. ผู้ป่วยที่มีรูจมูกอุดตัน มีพยาธิสภาพรุนแรงภายในโพรงจมูก
2. มีปัญหาเกี่ยวกับเลือดไม่แข็งเป็นลิ่ม
3. retropharyngeal abscess
4. fracture base of skull หรือมีการ leak ของน้ำไขสันหลัง

  ขั้นตอนในการใส่ท่อช่วยหายใจทางจมูก
  1. ตรวจรูจมูกให้แน่ใจว่าไม่มีการอุดตันและเตรียมท่อช่วยหายใจชุบน้ำอุ่นเพื่อทำให้นิ่มขึ้น
  2. ทำตามขั้นตอนการใส่ท่อช่วยหายใจทางปาก 1-4 หลังจากนั้นจึงใส่ท่อช่วยหายใจเข้าทางจมูกไปในทิศทาง posterior, caudad, medial โดยผ่าน nasopharynx จนผ่านไปถึง oropharynx
  3. เปิดปากแล้วใส่ laryngoscope ด้วยวิธีเดียวกับการใส่ท่อหายใจทางปาก เมื่อเห็นสายเสียงแล้วจึงใช้มือขวาดันท่อช่วยหายใจเข้าไประหว่างสายเสียงโดยตรง หรือใช้ Magill forceps ช่วยคีบปลายท่อโดยจับเหนือขอบ cuff บน (ระวังอย่าให้โดนบริเวณ cuff เพราะจะทำให้ cuff รั่วได้) แล้วใส่เข้าไประหว่างสายเสียง

  4. ดันท่อช่วยหายใจจนส่วน cuff ผ่านลงไประหว่างสายเสียง 1-2 ซม. แล้วจึงทำตามขั้นตอนของการใส่ท่อช่วยหายใจทางปากข้อ 10-12 ต่อไป

  การใส่ท่อช่วยหายใจขณะที่ผู้ป่วยตื่น (awake intubation)
  ควรพิจารณาในรายต่อไปนี้ คือ
  1. ผู้ป่วยที่คาดว่าจะใส่ท่อช่วยหายใจยากจากการประเมินสภาพทางเดินหายใจก่อนการใส่ท่อหายใจ
  2. ผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการสำรอกและสำลักอาหารหรือน้ำย่อยในกระเพาะอาหารเข้าปอด ซึ่งได้แก่ ผู้ป่วย

2.1 full stomach
2.2 trauma
2.3 หญิงตั้งครรภ์
2.4 อ้วน
2.5 มีพยาธิสภาพในช่องท้อง เช่น ลำไส้อุดตัน, gastric paresia
2.6 โรคทางหลอดอาหาร เช่น motility disorder
2.7 เวลางดน้ำและอาหารของผู้ป่วยไม่แน่นอน

  การใส่ท่อช่วยหายใจขณะที่ผู้ป่วยยังตื่นอยู่ ทำได้โดย
  1. ทางปากโดยใช้ laryngoscope ช่วย
  2. ทางจมูก โดยวิธี blind nasal
  3. ใช้ fiberoptic bronchoscope ช่วย
  ทั้งนี้ต้องอาศัยความร่วมมือจากผู้ป่วยโดยที่เราอาจจะให้ยา sedation ร่วมกับ topical anesthesia และการฉีดยาชาสกัดกั้นการนำประสาทบริเวณ glossopharyngeal และ superior laryngeal nerve

   การถอดท่อช่วยหายใจ
  เตรียมเครื่องมือสำหรับดูดเสมหะ, ช่วยหายใจ หรือท่อช่วยหายใจไว้ให้พร้อม การถอดท่อช่วยหายใจทำได้ทั้งขณะที่ผู้ป่วยยังสลบลึก แต่หายใจดี (แก้ฤทธิ์ของยาหย่อนกล้ามเนื้อแล้ว) และขณะที่ใกล้จะตื่นเต็มที่แล้ว
  - การถอดท่อช่วยหายใจขณะที่ผู้ป่วยยังสลบลึก สามารถลดการไอ และการเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวียนเลือดได้ แต่ไม่นิยมทำในผู้ป่วยที่มีปัญหาใส่ท่อช่วยหายใจยากหรือช่วยหายใจด้วย mask ยาก, มีความเสี่ยงต่อการสำลักอาหาร หรือน้ำย่อยในกระเพาะอาหารเข้าปอดและการผ่าตัดที่อาจทำให้เกิดการบวมของทางเดินหายใจ ซึ่งเสี่ยงต่อภาวะทางเดินหายใจอุดกั้น
  
- การถอดท่อช่วยหายใจขณะที่ผู้ป่วยใกล้ตื่นเต็มที่
  1. แก้ฤทธิ์ของยาหย่อนกล้ามเนื้อ
  2. ปิดแก๊ส N2O ให้ผู้ป่วยหายใจด้วย 100% ออกซิเจน
  3. ดูดเสมหะในท่อช่วยหายใจและในปาก โดยขณะใส่สายดูดเสมหะลงไปในท่อช่วยหายใจ ควรจะหักพับสายไว้ไม่ให้ดูดอากาศออก เมื่อใส่ลงไปจนสุดปลายท่อแล้วจึงปล่อยให้ดูด ค่อย ๆ ดึงสายดูดเสมหะขึ้นมาโดยที่ระยะเวลาที่ดูดเสมหะไม่ควรเกินครั้งละ 5 วินาที หลังดูดเสมหะทุกครั้งควรช่วยหายใจด้วยออกซิเจน โดยการบีบ bag เพื่อให้ปอดขยายตัว ป้องกันการเกิด atelectasis
  4. เมื่อผู้ป่วยหายใจดี tidal volume ปกติ, ลืมตา, มี reflex การไอ การกลืน, กำมือแน่นหรือยกศีรษะขึ้นจากหมอนได้นานกว่า 5 วินาที, ทำตามคำสั่งได้, สัญญาณชีพปกติ จึงปล่อยลมออกจาก cuff
  5. บีบ bag ให้ปอดผู้ป่วยขยายเต็มที่แล้วถอดท่อช่วยหายใจ (ตามความโค้งของทางเดินหายใจ) เพื่อให้ผู้ป่วยไอเอาเสมหะที่อยู่เหนือสายเสียงออกมาได้
  6. ให้ออกซิเจนต่อไปทาง mask
  7. ตรวจสอบการหายใจและสัญญาณชีพ

  ภาวะแทรกซ้อนของการใส่ท่อช่วยหายใจ
  1. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นขณะใส่ท่อช่วยหายใจ
  1.1 การใส่ท่อช่วยหายใจโดยขาดความระมัดระวัง หรือการที่ใส่ท่อหายใจหลายครั้งอาจทำให้มีอันตรายต่อทางเดินหายใจได้ เช่น มีแผลหรือการฉีดขาดของริมฝีปาก ลิ้น ฟันหัก หรืออาจจะเกิดการฉีกขาดของหลอดลมใหญ่และหลอดอาหารทะลุได้ นอกจากนี้การใส่ท่อช่วยหายใจทางจมูกอาจจะเกิดแผล หรือรอยถลอกในโพรงจมูกทำให้มีเลือดออก ส่วนของ adenoid, polyp หรือสิ่งแปลกปลอมในจมูกหลุดลงไปในคอได้
  1.2 การใส่ท่อช่วยหายใจขณะที่ดมยาสลบตื้นจะมีผลต่อระบบไหลเวียนเลือด ทำให้มีความดันเลือดสูง หัวใจเต้นเร็ว, ช้า หรือผิดปกติ ซึ่งอาจเกิดภาวะหัวใจขาดเลือดได้, laryngospasm, bronchospasm, ไอ, chest wall spasm หรือการสำลักอาหาร หรือน้ำย่อยในกระเพาะอาหารเข้าปอด
  1.3 ผลต่อระบบประสาท อาจทำให้มีความดันในสมองเพิ่มขึ้น หรือมีอันตรายต่อไขสันหลังในรายที่กระดูกคอหัก
  1.4 ใส่ท่อช่วยหายใจเข้าไปในหลอดอาหาร, หลอดลมข้างใดข้างหนึ่ง หรือ cuff อยู่ระหว่างสายเสียง
  2. ภาวะแทรกซ้อนขณะที่ท่อช่วยหายใจอยู่ในหลอดลมใหญ่
  2.1 เกิดการอุดตันของท่อช่วยหายใจ จากการหักงอของท่อ, เสมหะ, การกดเบียดจากการผ่าตัด, ผู้ป่วยกัดท่อ หรือใส่ลมเข้าไปใน cuff มากเกินไป
  2.2 ท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุดออกมาหรือลึกลงไป
  2.3 ลมรั่ว
  2.4 barotrauma ส่วนมากเกิดจากมีการฉีดขาด หรือทะลุของหลอดลมหรือหลอดอาหารขณะใส่ท่อช่วยหายใจ
  2.5 ท่อช่วยหายใจหลุดจากเครื่องดมยา
  3. ภาวะแทรกซ้อนขณะถอดท่อช่วยหายใจ
  3.1 laryngospasm ในรายที่ผู้ป่วยยังตื่นไม่ดี
  3.2 สำลักอาหารและน้ำย่อยในกระเพาะอาหารในราย full stomach
  3.3 มีการบวมของหลอดลมใหญ่และกล่องเสียงในรายที่ใส่ท่อช่วยหายใจหลายครั้งหรือใส่ด้วยความรุนแรง หรือใส่ท่อช่วยหายใจขนาดใหญ่เกินไป
  4. ภาวะแทรกซ้อนหลังถอดท่อช่วยหายใจ
  4.1 เจ็บคอ เกิดได้จากหลายสาเหตุ อาจจะไม่เกี่ยวข้องกับการใส่ท่อช่วยหายใจก็ได้ ส่วนใหญ่จะหายไปได้เองภายใน 1-2 วัน การดื่มน้ำอุ่นและกินยาแก้ปวดจะบรรเทาอาการได้
  4.2 หลอดลมตีบ มักพบในรายที่ใส่ท่อช่วยหายใจไว้นาน ๆ
  4.3 laryngeal granuloma เกิดจากการใส่ท่อหายใจรุนแรงเกิด trauma ต่อสายเสียง
  4.4 vocal cord paralysis จากการทำความสะอาดท่อช่วยหายใจด้วย ethylene oxide แล้วแก๊สยังหลงเหลืออยู่
  4.5 nasal necrosis จากการใส่ท่อช่วยหายใจทางจมูก
  4.6 มีการติดเชื้อ เช่น sinusitis, ottitis จากการใส่ท่อช่วยหายใจทางจมูกเป็นเวลานาน

  อุปกรณ์อื่นที่ช่วยในการควบคุมทางเดินหายใจ

  Laryngeal mask airway (LMA)

  เป็นท่อกลวง ทำจากซิลิโคน ให้อากาศผ่านโดยมีส่วนปลายเป็น mask รูปไข่ เมื่อใส่แล้วสามารถครอบปิดทางเข้าของกล่องเสียงเมื่อ blow ลมเข้าไปใน cuff ใช้เพื่อควบคุมทางเดินหายใจแทน mask ได้โดยวิสัญญีแพทย์ไม่เมื่อยล้า หรือแทนการใส่ท่อช่วยหายใจในสถานการณ์ที่ไม่สามารถใส่ท่อช่วยหายใจได้หรือใส่ยากเป็นการชั่วคราว แต่ไม่สามารถป้องกันการเกิดสำรอกอาหารหรือน้ำย่อยในกระเพาะอาหารลงปอดได้และต้องเลือกขนาดที่เหมาะสมเช่น ขนาด 2 สำหรับผู้ป่วยเด็กน้ำหนัก 6.5-20 กก. , ขนาด 3 สำหรับผู้ป่วยน้ำหนัก 30-60 กก. , ขนาด 4 ในผู้ป่วยน้ำหนักมากกว่า 60 กก.
  วิธีการใส่ LMA
  1. เตรียม LMA โดยดูดลมออกจาก cuff หมดแล้ว หล่อลื่นด้านนูนของ mask ด้วยสารหล่อลื่น
  2. นำสลบให้ผู้ป่วยหลับดีโดยอาจไม่จำเป็นต้องให้ยาหย่อนกล้ามเนื้อ
  3. จับผู้ป่วยท่า “sniffing” คือ แหงนศีรษะและก้มคอผู้ป่วย แล้วจับ mask ด้วยมือขวาใส่เข้าไปในปาก โดยใช้นิ้วชี้เป็นตัวนำ โดยกดเข้ากับเพดานปากด้านบนผ่านเข้าไปจนพ้นลิ้น โดยส่วนปลาย cuff จะชนกับบริเวณทางเปิดของหลอดอาหาร คือ ส่วน esophageal sphincter และ cuff ด้านข้างจะอยู่บริเวณ piriform fossa และขอบบนอยู่ที่โคนลิ้นล่างต่อต่อมทอนซิล(รูปที่ 5)

  รูปที่ 5 แสดง LMA ภายหลังใส่บริเวณกล่องเสียง

  4. blow cuff ในปริมาตรที่กำหนด เช่น 20 มล. ในขนาด 3 และ 30 มล. ในขนาด 4 ซึ่งจะสังเกตว่า LMA จะถอยขึ้นมาเล็กน้อย
  5. ต่อเข้ากับวงจรเครื่องดมยาสลบซึ่งจะสามารถช่วยการหายใจได้
  6. ติดเทปกาวโดยพยายามอย่าให้ LMA ปิด ซึ่งสังเกตจากเส้นสีดำซึ่งอยู่ด้านหลังตลอดความยาวของ LMA
  7. ป้องกันผู้ป่วยกัดท่อโดยอาจใช้ผ้ากอซวางขวางระหว่างฟัน
  การใส่ไม่ถูกต้องอาจทำให้ epiglottis พับลงไปปิดทางเดินหายใจ ทำให้ผู้ป่วยไอหรือ เกิด laryngospasm ถ้ามีเสมหะอยู่ด้านหลังของ LMA
  เมื่อใส่แบบแรกไม่ได้ อาจใช้วิธีการใส่โดย LMA หันไปด้านหลังและเมื่อใส่เข้าไปได้จึงหมุนกลับภายในปากเป็นมุม 180 องศา (คล้ายกับการใส่ oropharyngeal airway)
  เทคนิคในการดมยาสลบด้วย LMA ควรให้หายใจเอง เนื่องจากการควบคุมทางเดินหายใจ โดยบีบ bag อาจเกิดความดันมากกว่า 15-20 ซม.น้ำ ซึ่ง cuff ของ LMA ไม่สามารถป้องกันการเกิดรั่วได้ และอาจพบว่ามีลมเข้าสู่กระเพาะอาหารระหว่างบีบ bag ได้มาก โดยเฉพาะถ้าใช้ยาหย่อนกล้ามเนื้อและดมยาสลบไม่ลึกเพียงพอ
  วิธีถอด LMA
  ควรทำเมื่อผู้ป่วยตื่นดี เพราะเสมหะที่อยู่บน LMA จะได้ไม่สำลักลงไป ส่วนวิธีการถอดเมื่อผู้ป่วยยังได้ยาดมสลบ เพื่อลดการไอ อาจมีประโยชน์ในเด็กเล็ก แต่จำเป็นที่จะต้องควบคุมทางเดินหายใจต่อไปอีกจนกว่าผู้ป่วยจะตื่นดี หลีกเลี่ยงการถอดขณะดมยาสลบตื้นเพราะอาจมี laryngospasm
  ข้อดีของการใส่ LMA ทำให้ผู้ป่วยมีอุบัติการเจ็บคอน้อยกว่าการใส่ท่อช่วยหายใจ และอาจใช้เป็นอุปกรณ์นำทางช่วยใส่ท่อช่วยหายใจในกรณีใช้ fiberoptic bronchoscopy รายใส่ท่อช่วยหายใจยากหรือกรณี CPR ผู้ป่วย เพื่อเปิดทางเดินหายใจชั่วคราว โดยบุคลากรที่ไม่ใช่แพทย์หรือวิสัญญีพยาบาล
  ข้อห้ามใช้
  1. ในผู้ป่วย full stomach เช่น ผู้ป่วยอ้วน, hiatus hernia, หญิงตั้งครรภ์ ซึ่งมีความเสี่ยงต่อการสำลักอาหาร หรือน้ำย่อยในกระเพาะอาหารเข้าสู่ปอด
  2. ผู้ป่วยที่ความยืดหยุ่นของปอดต่ำ หรือมีความต้านทานภายในปอดสูง ซึ่งต้องบีบ bag ด้วยความดันมากกว่า 20 ซม.น้ำ เพราะจะทำให้มีการรั่วของ cuff และเข้าสู่กระเพาะอาหารได้
  3. ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพผิดปกติบริเวณกล่องเสียง เช่น มีหนอง, บวม, hematoma

  Combitube (esophageal/tracheal double lumen airway)

  เป็นท่อช่วยหายใจที่มี 2 ท่อ ประกอบกัน โดยส่วนบนของท่อทั้ง 2 สามารถต่อกับข้อต่อมาตรฐาน (ขนาด 15 มม.) ได้ โดยท่ออันยาวจะมีส่วนปลายสุดตัน แต่จะมีรูเล็ก ๆ ทางด้านข้างของท่อเหนือต่อ cuff ขนาด 15 มล. เพื่อให้แก๊สผ่านออกได้ ท่ออันสั้นจะมีส่วนปลายเปิดโดยไม่มีรูทางด้านข้าง และมี cuff ขนาด 100 มล. ซึ่งอยู่เหนือต่อรูเปิดทางด้านข้างของท่ออันยาว
  Combitube พัฒนามาจากอุปกรณ์ esophageal obturator airway และท่อช่วยหายใจ สามารถใส่ทั้งในหลอดอาหารหรือหลอดลม มีขนาดสำหรับผู้ใหญ่ อายุมากกว่า 15 ปี ขนาด 37 Fr และ 41 Fr ใช้สำหรับการเปิดทางเดินหายใจสำหรับผู้ที่ไม่มีความชำนาญในการใส่ท่อช่วยหายใจ เช่น ในสถานการณ์ CPR , ใส่ท่อช่วยหายใจยากและถือเป็นอุปกรณ์สำรองกรณีฉุกเฉินที่ไม่อาจใส่ท่อช่วยหายใจโดยปกติได้ และผู้ป่วยไม่ต้องอยู่ในท่า sniffing จึงอาจมีประโยชน์ในรายต้องการเปิดทางเดินหายใจในผู้ป่วยที่มีกระดูกสันคอหักโดยผู้ใส่อาจอยู่ด้านข้าง , หันหน้าเข้าผู้ป่วย หรือในท่าใส่ท่อช่วยหายใจปกติก็ได้
  วิธีการใส่ combitube
  1. ใช้มือขวายกคางของผู้ป่วยที่อยู่ในท่าปกติไม่หนุนหมอน โดยยกลิ้นและขากรรไกรล่างขึ้น
  2. มือซ้ายจับท่อซึ่งทาสารหล่อลื่นแล้วใส่ให้ผ่านปากตามแนวกลางตามความเว้าของท่อ และใส่เข้าไปจนขีดตามขวางสีดำ 2 ขีดที่อยู่รอบท่อนั้น อยู่ระหว่างฟัน
  3. ใส่ลมใน cuff 100 มล. สำหรับ cuff อันบน (ท่อสั้น) ซึ่งจะปิดกั้นบริเวณในปากเหนือ epiglottis และ 15 มล. สำหรับ cuff อันล่าง (ท่อยาว)
  4. การใส่ได้พบ 2 กรณี คือ
  1) กรณีท่อยาวของ combitube เข้าสู่หลอดอาหาร ซึ่งพบได้เป็นส่วนใหญ่ ดังนั้นเมื่อบีบ bag ผ่านส่วนบนของท่อยาวนี้ซึ่งปลายตัน ก็จะทำให้ลมออกทางรูด้านข้างเข้าสู่ pharynx และจะผ่านเข้าหลอดลม การตรวจสอบจะได้ยินเสียงลมหายใจ โดยไม่มีเสียงเข้าหลอดอาหาร ก็ให้บีบ bag ผ่านท่อของ combitube นี้ต่อไป การใช้สายดูดเสมหะขนาดเล็กสามารถดูดน้ำย่อยในกระเพาะอาหาร แต่ไม่สามารถดูดเสมหะจากหลอดลมได้ (รูปที่ 6.1)
  2) กรณีท่อยาวของ combitube เข้าสู่หลอดลมซึ่งถ้าบีบ bag ผ่านส่วนบนของท่อยาว จะไม่ได้ยินเสียงลมหายใจ ก็ให้เปลี่ยนมาบีบ bag ทางท่อสั้นแทน ก็จะมีแก๊สผ่านเข้าหลอดลมโดยตรง และตรวจสอบการฟังอีกครั้ง (รูปที่ 6.2)

 

  รูปที่ 6 แสดงท่อ combitube ภายหลังใส่
      
6.1) ภายในหลอดอาหาร 6.2) ภายในหลอดลมใหญ่

  ข้อห้ามใช้ ในรายที่ยังมี gag reflex , มีพยาธิสภาพของหลอดอาหาร หรือกินสารพิษที่อันตรายต่อช่องปากและคอ รวมทั้งพยาธิสภาพที่บริเวณ glottis หรือ subglottis เช่น เนื้องอก, hematoma, abscess, massive edema หรือมี spasm บริเวณดังกล่าว
  การถอด combitube
  เนื่องจาก combitube สามารถใช้ช่วยหายใจผู้ป่วยได้รวดเร็ว โดยไม่เสี่ยงต่อการสำรอกอาหาร หรือน้ำย่อยในกระเพาะอาหารลงปอด และใช้ควบคุมการหายใจต่อด้วยเครื่องช่วยหายใจที่มความดันมากกว่า 20 ซม.น้ำได้ แต่ไม่สามารถใช้ดูดเสมหะะจากหลอดลมกรณีท่ออยู่ในหลอดอาหาร จึงไม่สามารถคาท่อไว้นาน ๆ ได้ ในผู้ป่วยที่ใส่เมื่อทำ CPR หรือเมื่อใส่ท่อช่วยหายใจยาก จึงใช้เป็นการชั่วคราวก่อนเปลี่ยนเป็น endotracheal tube หรือ tracheostomy ตามความเหมาะสม

  การใส่ท่อช่วยหายใจโดยใช้ illuminating stylet (lightwand)

  เป็น stylet ที่ประกอบด้วยด้ามถือ flexible wand ซึ่งมีหลอดไฟที่ส่วนปลาย ใช้สำหรับเป็นตัวนำในการใส่ท่อช่วยหายใจโดยใช้ใส่ในท่อช่วยหายใจภายหลังหล่อลื่นและติดเข้ากับด้ามถือ แล้วทำให้มีความโค้งประมาณ 90ง ก่อนใส่ โดยไม่ต้องใช้ laryngoscope เพียงแต่สังเกตความสว่างของไฟเมื่อ lightwand ผ่านเข้าไปในปากและเมื่อจ่อบริเวณทางเข้า glottis ไฟจะสว่างเต็มที่ภายใต้ผิวหนังบริเวณเหนือหลอดลมใหญ่และให้ผ่านต่อเข้าหลอดลมได้เลย
  ไม่ควรใช้ในรายที่มีทางเดินหายใจส่วนบนผิดปกติ เช่น เนื้องอก, ติดเชื้อ หรือผู้ป่วยอ้วนมาก ซึ่งไม่สามารถมองเห็นแสงไฟที่อยู่ใต้ผิวหนังบริเวณคอได้ หรือผู้ป่วยไม่สามารถแหงนคอได้ ใช้เป็นทางเลือกสำหรับผู้ที่ใส่ท่อช่วยหายใจยาก แต่ต้องอาศัยความร่วมมือจาก ผู้ป่วยระหว่างใส่

  References
1. Benumof JL. Airway management : Principles and practice. St. Louis : Mosby, 1996.
2. Morgan GE, Mikhail MS, editors. Clinical Anesthesiology. 2nd ed. Los angeles :Prentice Hall International, 1996.
3. Mallampati SR : Airway management. In : Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK eds.
Clinical Anesthesia. 3rd ed. Philadelphia : Lippincott-Raven, 1997; 573-593.
4. Stone DJ, Gal TJ. Airway management. In : Miller RD. Anesthesia. 4th ed.New York : Churchill Livingstone, 1994; 1403-1436.
5. Benumof JL, editor. The ASA difficult airway algorithm : new thoughs/considerations. Annual Refresher Course Lectures ; 1999 October 9-13 ; Dallas :The American society of Anesthesiologists, 1999.