Spinal Anesthesia

พญ.ศศิกานต์ นิมมานรัชต์

    spinal anesthesia คือ เทคนิคการฉีดยาชา (local anesthetic) เข้าสู่ subarachnoid space โดยยาชาจะออกฤทธิ์ที่ spinal nerve และ dorsal ganglion (ที่ spinal cord เอง พบว่า concentration ของยาชาต่ำเกินกว่าจะทำให้เกิด clinical effect) ทำให้เกิดอาการชาและขยับส่วนล่างของร่างกายไม่ได้อยู่ ชั่วระยะเวลาหนึ่ง ตาม dermatome ที่ยาชาออกฤทธิ์ ซึ่งยาชาแต่ละชนิดมีระยะเวลาการออกฤทธิ์ยาวนานแตกต่างกัน
   นอกจากคำว่า spinal anesthesia แล้ว ยังมีบางคำที่ใช้อยู่ และมีความหมายเดียวกันคือ subarachnoid anesthesia และ intrathecal anesthesia
   เทคนิคนี้ถูกค้นพบครั้งแรกในปี 1898 โดย August Bier

 Anatomy
   Spine (กระดูกสันหลัง)
   spinal column ประกอบด้วยกระดูกสันหลังส่วนคอ 7 ชิ้น, ส่วนอก 12 ชิ้น, ส่วนเอว 5 ชิ้น, ส่วน sacrum ซึ่งเชื่อมติดกัน 5 ชิ้น, และส่วน coccyx ซึ่งเชื่อมติดกัน 4 ชิ้น กระดูกสันหลังแต่ละส่วนมีรูปร่างแตกต่างกัน แต่ส่วนประกอบจะคล้ายกัน คือ body, pedicle, lamina, transverse process, และ spinous process มี intervertebral foramen (ช่องระหว่าง pedicle ของกระดูกสันหลังที่อยู่ติดกัน) เป็นช่องทางออกของเส้นประสาทไขสันหลัง (spinal nerve)
   Ligament
   กระดูกสันหลังแต่ละชิ้นยึดกันด้วย ligament ต่าง ๆ ดังนี้
- supraspinous ligament อยู่เหนือ spinous process เป็น ligament ที่อยู่ตื้นที่สุด
- interspinous ligament เชื่อมระหว่าง spinous process
- ligamentum flavum อยู่ระหว่าง lamina (จากด้าน anterior และ inferior ของ lamina ชิ้นบนไป ยังด้าน posterior และ superior ของ lamina ชิ้นถัดไป) ligament นี้มีความหนามากที่สุดที่ ระดับกระดูกเอวที่ 2 (L2) ประมาณ 5-6 มม.
- posterior longitudinal ligament อยู่ทางด้านหลังของ body
- anterior longitudinal ligament อยู่ทางด้านหน้าของ body
(Fig. 1)


   Fig. 1 Vertebral anatomy. (A) Sagittal view. (B) Oblique view of lumbar vertebra showing ligamentum flavum thickening in the caudad extent of intervertebral space and in the midline. (C) Oblique view of single lumbar vertebra.

    Meninges (เยื่อหุ้มไขสันหลัง)
    เยื่อหุ้มไขสันหลังเชื่อมต่อมาจากเยื่อหุ้มสมอง แบ่งเป็น 3 ชั้น คือ
  - dura mater เป็นชั้นนอกสุดและสิ้นสุดที่ระดับ S2 ในผู้ใหญ่ ประกอบด้วยเส้นใย collagen และ elastin ที่เรียงตัวตามยาว (longitudinal arrangement) บริเวณเหนือต่อ dura mater คือ epidural space ประกอบด้วย epidural venous plexus (Batson's plexus), segmental artery, หลอดน้ำเหลือง, และ ไขมัน เมื่อฉีดยาชาเข้าไปในช่องนี้ (epidural anesthesia) จะทำให้เกิดอาการชาได้เช่นเดียวกับ spinal anesthesia บริเวณใต้ต่อ dura mater คือ subdural space การทำ spinal anesthesia มีโอกาสฉีดยาชาเข้า subdural space ได้ 10% ทำให้การชาไม่ได้ระดับที่สูงเท่าที่ต้องการ
  - arachnoid mater ประกอบด้วย cell เรียงตัวกันอย่างใกล้ชิด (tight junction) จึงเป็น barrier ของยาที่จะผ่านจาก epidural space มายัง spinal cord ใต้ต่อชั้นนี้คือ subarachnoid space ซึ่งต่อมาจาก subarachnoid space ภายในกะโหลกศีรษะจนมาสิ้นสุดที่ S2 ภายในมี cerebrospinal fluid (CSF)
  - pia mater เป็นเนื้อเยื่อที่บางมาก และแนบกับ spinal cord ทำให้ยาชาที่ฉีดเข้า subarachnoid space สัมผัสกับ spinal cord โดยตรง
    Spinal cord
    spinal cord อยู่ใน vertebral canal ตั้งแต่ foramen magnum ประมาณ 60% ของผู้ใหญ่จะสิ้นสุดที่ขอบล่างของ L1 โดยที่ 30% และ 10% สิ้นสุดที่ T12 และ L3 ตามลำดับ ใต้ต่อตำแหน่งดังกล่าวนี้ spinal cord จะแยกเป็น terminal branch หลายแขนง เรียกว่า cauda equina    ดังนั้น จึงนิยมทำ spinal anesthesia หรือ lumbar puncture ที่ระดับต่ำกว่า L1 ในผู้ใหญ่ เพื่อหลีกเลี่ยงการแทง spinal needle เข้าไปใน spinal cord อย่างไรก็ตาม ยังมีโอกาสที่ spinal needle จะไปโดน cauda equina แม้ว่าแขนงของ cauda equina มีแนวโน้มที่จะหลบ (move away) ไปจาก spinal needle ก็ตาม
    Spinal nerve
    spinal nerve จะออกไปทั้ง 2 ข้างของ spinal cord ผ่านทาง intervertebral foramen เพื่อไป supply ที่ dermatome ต่าง ๆ (Fig. 2)
    Blood supply
    ทางด้าน posterior ถูก supply โดย posterior spinal artery ซึ่งเป็น paired arteries และมี collateral flow มาก
    ทางด้าน anterior ถูก supply โดย anterior spinal artery ซึ่งเป็น single artery ที่บริเวณ T8 - L2 (artery of Adamkiewicz) ทำให้ anterior cord มีความเสี่ยงต่อภาวะขาดเลือดเมื่อ blood supply ผ่านทาง artery of Adamkiewicz ไม่เพียงพอ เนื่องจากไม่มี collateral flow
    Cerebrospinal fluid (CSF)
    CSF เป็นของเหลวใส สร้างจาก choroid plexus และถูกดูดกลับที่ arachnoid villi มีปริมาณ 100-150 มล. โดยอยู่ภายในกระโหลกศีรษะและ spinal subarachnoid space เท่า ๆ กัน CSF มี density (mass/volumn) ที่ 37 oC เท่ากับ 1.0003 + 0.0003 กรัม/มล.

   Fig. 2 The cutaneous dermatomes : low, medium and high blocks correspond to sacral, lumbar and mid-thoracic blocks, repectively.


    Indication
    spinal anesthesia มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดบริเวณต่าง ๆ ดังนี้
- lower extremity
- hip
- perineum
- lower abdomen เช่น herniorhaphy
- lumbar spine
- upper abdomen เช่น cholecystectomy, gastric resection เป็นต้น แต่ไม่เป็นที่นิยม เนื่องจากระดับการชาต้องสูงมากทำให้ภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้น และศัลยแพทย์ต้องผ่าตัด ด้วยความนิ่มนวลเป็นพิเศษ
การผ่าตัดดังต่อไปนี้ อาจถือได้ว่าเป็นข้อบ่งชี้พิเศษในการทำ spinal anesthesia
- TUR-P (transurethral resection of prostate gland) เนื่องจากการทำ spinal anesthesia ไม่มีผลต่อระดับความรู้สึกตัว (consciousness) ดังนั้น เราจึงสามารถวินิจฉัยภาวะ dilutional hyponatremia หรือ water intoxication (ซึ่งเกิดจากร่างกายดูดซึม irrigation solution ที่ใช้ในการทำ TUR-P) ได้อย่างรวดเร็ว โดยสังเกตจากการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว นอกจากนี้ ยังสามารถช่วยวินิจฉัยภาวะกระเพาะปัสสาวะทะลุจากการมี referred pain ไปที่ไหล่ (เนื่องจากมีการ irritate ที่ peritoneum) ได้ด้วย ข้อดีอีกประการหนึ่งของการทำ spinal anesthesia ในผู้ป่วยกลุ่มนี้คือ ผู้ป่วยมักมีอายุมากและมี coronary artery disease ร่วมด้วย ถ้าผู้ป่วยยังรู้สึกตัวดีในขณะทำการผ่าตัด ผู้ป่วยจะสามารถบอกได้ถ้ามี chest pain เกิดขึ้น
- rectal surgery เนื่องจากระดับการชาที่ต้องการค่อนข้างต่ำ (sacral anesthesia) ก็เพียงพอสำหรับการผ่าตัด ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนน้อย
- repair of hip fracture การศึกษาในผู้ป่วยสูงอายุ (มากกว่า 65 ปี) พบว่า การทำ regional anesthesia (epidural anesthesia) มีข้อดีกว่าการทำ general anesthesia ดังนี้ เสียเลือดในระหว่างการ ผ่าตัดน้อยกว่า , postoperative confusion & delirium ตลอดจนโอกาสเกิด deep vein thrombosis และ pulmonary embolism น้อยกว่า
- obstetric surgery เช่น C-section เนื่องจากผู้ป่วยรู้สึกตัวดี จึงลดโอกาสเสี่ยงต่อการเกิด pulmonary aspiration และการทำ spinal anesthesia ใช้ยาปริมาณน้อย จึงไม่มีผลของยาโดยตรงต่อทารกในครรภ์
- pediatric surgery พบว่าการทำ spinal anesthesia ใน extremely premature infant ลด อุบัติการณ์ของ postoperative apnea เมื่อเปรียบเทียบกับ general anesthesia      Contraindication
     ก่อนทำ spinal anesthesia ต้องระลึกอยู่เสมอว่า ผู้ป่วยมีข้อห้ามใด ๆ ต่อไปนี้หรือไม่
- ผู้ป่วยปฏิเสธการทำ spinal anesthesia (patient's refusal)
- hypovolemia , shock การทำ spinal anesthesia มีผลให้เกิด hypotension มากขึ้น
- increased intracranial pressure เนื่องจากอาจเกิด ICP เพิ่มสูงขึ้น (จากยาชาที่ฉีดเข้า subarachnoid space) หรืออาจเกิด brain herniation จากการที่ CSF ไหลออกมาก็ได้
- septicemia ซึ่งเชื้ออาจถูกนำเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลาง
- มีการติดเชื้อบริเวณที่จะทำ spinal anesthesia ทำให้เกิด CNS infection ตามมา
- coagulopathy , thrombocytopenia , หรือ platelet dysfunction เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อ การเกิด epidural hematoma

       Equipment

  Spinal needle
   มีตั้งแต่ขนาด 20G - 32G (ตัวเลขยิ่งมาก ขนาดเข็มยิ่งเล็ก เนื่องจาก G-gauge เป็นหน่วยจากการนำเข็มมาเรียงตัวติดกันแบบ side-to-side ให้ได้ความยาว 1 นิ้ว เช่น เข็มขนาด 25G หมายถึง นำเข็มขนาดดังกล่าวนี้มาเรียงกันแบบ side to side เป็นจำนวน 25 อัน จึงจะได้ความยาว 1 นิ้ว)
  อุบัติการณ์ของการเกิด postdural puncture headache (PDPH) จะลดลงเมื่อใช้ spinal needle ขนาดเล็ก โดยทั่วไปนิยมใช้ขนาด 22G - 27G ขนาดตั้งแต่ 25G เป็นต้นไป จะค่อนข้าง flexible จึงอาจใช้เข็มนำ (stylet) แทงไปก่อนแทง spinal needle ก็ได้ ขนาด 30G และ 32G ไม่เป็นที่นิยมใช้อย่างยิ่ง เนื่องจากขนาดเล็กมาก ทำให้แทงเข็มได้ยาก
  แบ่งชนิดของ spinal needle ได้เป็น 2 ชนิดใหญ่ (Fig. 3) คือ
  1. ชนิดปลายตัด (cutting , sharp tip) ได้แก่ Quincke type needle ซึ่งปลายตัด (bevel) ของเข็มสามารถตัด dural fiber ทำให้มีโอกาสเกิด PDPH ได้
  2. ชนิดปลายดินสอ (pencil point) ปลายเข็มซึ่งทู่จะแทรกแทนที่จะตัด dural fiber และเมื่อถอนเข็มออกมาแล้ว dural fiber จะกลับมาสมานกัน จึงลดอุบัติการณ์ของ PDPH ได้

  Fig. 3 A selection of spinal needles. The two on the left are Whitacre needles while the one on the right is another example of a pencil point needle. The fourth from the left is a Quincke needle. In the centre is a Sprotte needle and note the length of the side aperture which might straddle the dura.

    Drug
   ยาที่สามารถฉีดเข้า subarachnoid space ได้ ได้แก่ ยาชา, opioid เป็นต้น ในที่นี้จะกล่าวถึงเฉพาะยาชาเท่านั้น
  ยาชาที่ใช้ทำ spinal anesthesia สามารถจำแนกออกได้เป็น 3 ชนิดตาม baricity (คิดโดยเทียบ density ของยาชาต่อ density ของ CSF ที่อุณหภูมิเดียวกัน) ยาชาที่มี baricity < 0.9990 จัดเป็นยาชาชนิด hypobaric, ยาชาใดมี baricity เท่ากับ CSF จัดเป็นยาชาชนิด isobaric, ส่วนยาชาที่มี baricity มากกว่าหรือเท่ากับ 1.0015 เป็นยาชาชนิด hyperbaric (เกิดจากการเติม dextrose ไปในยาชา)
  baricity มีผลต่อการกระจายตัวของยาชา โดยยาชาชนิด hyperbaric จะกระจายตัวตกลงตาม gravity ของโลกไปด้าน dependent ซึ่งตรงข้ามกับยาชาชนิด hypobaric ที่กระจายตัว (ลอยตัว) ไปทางด้าน non-dependent ของผู้ป่วย ในขณะที่ยาชาชนิด isobaric จะไม่ตกตาม gravity และไม่ลอยตัว
  ยาชาที่ใช้ทำ spinal anesthesia มีหลายชนิด ยาชาที่นิยมใช้ในประเทศไทย ได้แก่
  - 5% hyperbaric lidocaine บรรจุใน ampule ขนาด 2 มล. ขนาดที่ใช้ 25-100 มก. ออกฤทธิ์นาน 1 ชั่วโมง
  - 0.5% hyperbaric bupivacaine บรรจุใน ampule ขนาด 4 มล. ขนาดที่ใช้ไม่เกิน 20 มก. ออกฤทธิ์นาน 2-2.5 ชั่วโมง
  - 0.5% isobaric bupivacaine บรรจุใน ampule ขนาด 4 มล. ขนาดที่ใช้ไม่เกิน 20 มก. ออกฤทธิ์นาน 3-3.5 ชั่วโมง ยาชาชนิดนี้เมื่อฉีดเข้าสู่ร่างกายแล้ว จะมีคุณสมบัติแบบ slightly hypobaric solution
  เมื่อใช้ยาชาชนิด hyperbaric เราจะสามารถปรับ, ควบคุมระดับการชาได้ดีกว่าเมื่อใช้ยาชาชนิด isobaric หรือ hypobaric โดยยาชาชนิดหลังมี unpredictable spread ใน CSF ทำให้เกิด patchy block ได้

  Technique
  -Position
   เราสามารถทำ spinal anesthesia ได้ เมื่อผู้ป่วยอยู่ในท่าตะแคง (lateral decubitus), นั่ง (sitting), หรือคว่ำ(prone) การจัดท่าขึ้นอยู่กับผู้ป่วย, ยาที่ใช้, ชนิดและตำแหน่งของการผ่าตัด รวมถึงความคุ้นชินของ วิสัญญีแพทย์
  - ท่าตะแคง ถ้าใช้ยาชาชนิด hyberbaric ให้จัดด้านที่ต้องการผ่าตัดเป็นด้านล่าง (dependent part) ในทางตรงกันข้าม ถ้าใช้ยาชนิด hypobaric ให้จัดด้านที่ต้องการผ่าตัดเป็นด้านบน (non-dependent part) โดยจัดให้หลังผู้ป่วยชิดขอบเตียงมากที่สุด ไหล่และสะโพกต้องตั้งฉากกับเตียง เพื่อป้องกันการหมุนบิดของกระดูกสันหลัง ผู้ป่วยควรงอคางให้ชิดอก และงอเข่าให้ชิดลำตัวมากที่สุดเท่าที่จะทำได้ เพื่อให้ interspinous space บริเวณเอวเปิดกว้างออก (Fig. 4)
  - ท่านั่ง ให้ผู้ป่วยประสานมือไว้บนตักหรือ mayo พักเท้าทั้งสองไว้บนที่วางเท้า ก้มคางจนชิดอก จะมีผลให้ interspinous space ห่างออกจากกัน (Fig. 5)
  - ท่าคว่ำ เหมาะสำหรับการทำ anal surgery โดยใช้ยาชาชนิด hypobaric เนื่องจากยาชาชนิดนี้จะลอยตัวและออกฤทธิ์บริเวณ sacrum ซึ่งเป็นบริเวณที่สูงที่สุดและเป็นบริเวณที่ต้องการทำการผ่าตัด พอดี แต่ท่านี้ CSF จะไหลออกมาทาง spinal needle ได้ยาก อาจต้องอาศัยการ aspirate

  Fig. 4&5 The patient may be positioned in either the lateral decubitus or the sitting position.

  Technique for midline approach
  หลังจากเตรียมผู้ป่วย, เครื่องให้ยาดมสลบ, อุปกรณ์และยาช่วยชีวิต (resuscitation equipment & drug) พร้อมแล้ว จึงเริ่มทำ spinal anesthesia ได้
  1. เปิดหลอดเลือดดำ เพื่อให้สารน้ำ ควรใช้ catheter ขนาดใหญ่กว่าหรือเท่ากับ 20G เพื่อให้สามารถให้สารน้ำได้อย่างรวดเร็ว และควรใช้สารน้ำชนิด balanced salt solution ที่ไม่มี dextrose เนื่องจากการให้ dextrose ในอัตราที่มากกว่า 5-8 มก./กก./นาที จะทำให้เกิด hyperglycemia และ osmotic diuresis ได้
  2. อาจ preload (prehydration) คือ ให้ balanced salt solution 10-20 มล./กก. ก่อนการทำ spinal anesthesia เพื่อช่วยร่างกายให้ปรับตัว (partial compensate) ต่อภาวะความดันเลือดตกที่เกิดจาก sympathectomy
  3. monitor ผู้ป่วยให้พร้อม ทั้งความดันเลือด, ชีพจร, และค่าความอิ่มตัวของ O2 ในเลือดแดง
  4. จัดท่าผู้ป่วยให้เหมาะสม และต้องมีผู้ช่วยยืนทางด้านหน้าของผู้ป่วยเสมอ เนื่องจากผู้ป่วยที่ได้รับยา premed อาจมีอาการง่วงสลึมสลือ จึงมีโอกาสพลัดตกเตียงได้ หรือผู้ป่วยอาจเจ็บและสะดุ้งจนตกจากเตียงในขณะที่กำลังพยายามแทงเข็มอยู่ก็ได้เช่นกัน
  5. หาตำแหน่งที่จะแทง spinal needle โดยคลำจาก iliac crest มายังกึ่งกลางลำตัวของผู้ป่วย จะคลำได้ spinous process ของ L4 ให้คลำหา interspinous space ที่กว้างที่สุด (L2-3, L3-4, หรือ L4-5) โดยระลึกไว้เสมอว่า spinal cord ในผู้ใหญ่ 60% สิ้นสุดที่ขอบล่างของ L1 ดังนั้นจึงควรแทง spinal needle ในตำแหน่งที่ต่ำกว่า L1
  6. ล้างมือด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อให้สะอาด แล้วจึงสวมถุงมือปราศจากเชื้อ
  7. ทำความสะอาดบริเวณที่จะแทง spinal needle ด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ ควรทำความสะอาดให้เป็นบริเวณกว้าง เพื่อความสะดวกในการเปลี่ยนตำแหน่งที่จะแทง โดยอย่างน้อยที่สุด ต้องทำความสะอาดให้เป็นบริเวณกว้างว่าขนาดช่องของผ้าเจาะกลาง พยายามอย่าให้น้ำยาฆ่าเชื้อเปื้อนถุงมือ, spinal needle หรือปนเปื้อนไปกับยาชาที่จะใช้ฉีดเข้า subarachnoid space เนื่องจากน้ำยาฆ่าเชื้อทุกชนิด เป็นสาเหตุของ chemical (aseptic) meningitis ได้
  8. ปูผ้าเจาะกลาง ควรให้ตำแหน่งของกระดูกสันหลังอยู่ในแนวกึ่งกลางของช่องผ้า เพื่อไม่ให้เกิดความสับสนของตำแหน่งที่จะแทง spinal needle โดยเฉพาะในผู้ปฏิบัติที่ยังหาตำแหน่งได้ไม่ชำนาญ
9. ฉีดยาชาตรงตำแหน่งที่จะแทงเข็ม โดยฉีดให้เป็นตุ่มเล็กที่ผิวหนัง (ใช้ยาชาประมาณ 1 มล.) แล้วจึงค่อยฉีดยาชาลึกไปเรื่อย ๆ แนวที่เข็มฉีดยาชาผ่านไปจะพอบอกแนวที่จะแทง spinal needle ได้พอสังเขป กล่าวคือ ถ้าฉีดยาชาได้โดยเข็มฉีดยาชาไม่โดนส่วนใดของกระดูกสันหลังเลย แสดงว่าแนว ดังกล่าวนี้น่าจะเป็นแนวสำหรับแทง spinal needle ได้
  10. แทง spinal needle ให้ตั้งฉากหรือทำมุม 10 องศาไปทาง cephalad โดยหัน bevel ของ spinal needle แบบปลายตัด ให้ขนานไปกับ dural fiber ไม่ควรหัน bevel ให้ตัด dural fiber ในแนวตั้งฉาก spinal needle จะผ่านชั้นต่าง ๆ เหล่านี้ตามลำดับ skin, subcutaneous tissue, supraspinous ligament, interspinous ligament, ligamentum flavum, และ dura mater ก่อนเข้าสู่ subarachnoid space แต่ละชั้นที่กล่าวมาจะมี resistance ต่อ spinal needle แตกต่างกัน โดยผู้แทง spinal needle จะรู้สึกว่ามี resistance เพิ่มขึ้น เมื่อ spinal needle ผ่านเข้าไปใน ligamentum flavum และรู้สึก 'pop' เมื่อ spinal needle ผ่าน dura mater (Fig. 6)

  

  Fig. 6 Lumbar spinal anesthesia ; midline approach.

  11. หากคิดว่าปลาย spinal needle เข้าสู่ subarachnoid space แล้ว ให้ถอย stylet ของ spinal needle ออก ถ้าตำแหน่งของปลาย spinal needle ถูกต้อง จะมี CSF ไหลออกมา ในกรณีที่ใช้ spinal needle ขนาดเล็ก (25G ขึ้นไป) อาจต้องรอนาน 5-10 วินาที จึงจะเห็น CSF ไหลออกมา ถ้า CSF ที่ไหลออกมามีเลือดปน ให้รอจน CSF ใสไหลออกมาก่อน แล้วค่อยฉีดยาชาเข้าสู่ subarachnoid space
  12. ถ้า CSF ไม่ไหลออกมา ให้หมุน spinal needle 90o เนื่องจากปลาย spinal needle อาจชนอยู่กับ spinal nerve root ถ้า CSF ไม่ไหล อาจหมุน spinal needle ได้อีกครั้งละ 90o จนครบ 360o อย่างไรก็ตาม หลังการหมุน spinal needle ควรรอเวลาให้ CSF ไหลออกมาก่อนที่จะหมุน spinal needle อีกต่อไป
  13. หลังปฏิบัติตามข้อ 12. แล้ว หาก CSF ไม่ไหลออกมา ให้ใส่ stylet กลับเข้าไปใน spinal needle แล้วแทงเข็มลึกลงไปอีก เนื่องจากปลาย spinal needle อาจอยู่ตื้นกว่า subarachnoid space
  14. ในบางครั้ง อาจแทง spinal needle แล้วชนกระดูก ถ้าแทง spinal needle ลงไปไม่ลึก แสดงว่าปลาย spinal needle ชนกับ spinous process ของกระดูกสันหลังอันบน วิธีการแก้ไขคือ ถอย spinal needle มายังชั้น subcutaneous tissue แล้วแทง spinal needle ใหม่ให้ทำมุมไปทาง cephalad มากกว่าเดิม ในกรณีที่แทง spinal needle ลงไปลึกแล้วชนกระดูก อาจเกิดจากปลาย spinal needle ชนกับด้าน posterior ของ body ของกระดูกสันหลัง ให้ถอย stylet แล้วค่อย ๆ ถอย spinal needle ออกมาทีละ 1 มม. หลังการถอยแต่ละครั้ง ให้รอดูว่าจะมี CSF ไหลออกมาหรือไม่ ถ้าปลาย spinal needle กลับเข้ามาอยู่ใน subarachnoid space จะมี CSF ไหลออกมา
  15. ถ้าขณะที่กำลังแทง spinal needle ผู้ป่วยมีอาการแปล๊บไปขาหรือก้น ให้หยุดแทง spinal needle ทันทีและถอย spinal needle ออกมา ก่อนจะแทงเข้าไปใหม่ในแนวที่ไม่ซ้ำแนวเดิม เนื่องจากปลาย spinal needle อาจแทง spinal nerve และทำให้เกิด permanent damage ได้ จะเห็นได้ว่า ในขณะกำลังแทง spinal needle ผู้ป่วยควรรู้สึกตัว (แต่ไม่ใช่ตื่นเต้นมาก) เพราะผู้ป่วยที่ง่วงซึมมาก (เช่น heavy sedation) หรือไม่รู้สึกตัว จะไม่สามารถแจ้งอาการแปล๊บให้แพทย์ทราบได้ จึงอาจเกิดอันตรายต่อ spinal nerve ของผู้ป่วยได้
  16. ถ้าไม่มีปัญหาใด ๆ และ CSF ใสไหลออกมาได้ (free flow) ให้ฉีดยาชาที่เหมาะสมได้ โดยconnect syring ที่มียาชาปริมาตรที่ต้องการเข้ากับ hub ของ spinal needle ต้อง fix syring กับ hub ให้แน่นเพื่อไม่ให้ยาชาไหลออกมาทางรอยต่อนี้ (ซึ่งทำให้ผู้ป่วยได้ยาชาน้อยกว่าที่แพทย์ต้องการ)
วิธีการจับ spinal needle เพื่อฉีดยาชา คือ ใช้หลังมือของมือข้างหนึ่งทาบไปกับหลังผู้ป่วย โดยใช้นิ้วโป้งและนิ้วชี้ของมือข้างนี้จับที่ hub ส่วนอีกมือหนึ่งใช้จับ syring ให้มั่นคง
  17. หลัง fix hub กับ syring ได้แน่นดีแล้ว ให้ค่อย ๆ ดูด CSF ออกมาช้า ๆ ประมาณ 0.2 มล. เพื่อตรวจสอบให้แน่ใจก่อนฉีดยาชาว่า ปลาย spinal needle ยังอยู่ใน subarachnoid space ถ้าดูดแล้วไม่ได้ CSF แสดงว่าปลาย spinal needle ไม่อยู่ใน subarachnoid space ถ้าดูดได้เลือด แสดงว่าปลาย spinal needle อยู่ใน epidural vessel ในกรณีที่ดูดได้ CSF เท่านั้น จึงจะฉีดยาชาได้ ถ้าเป็นกรณีอื่น ๆ ให้หา subarachnoid space ใหม่
  ถ้ายาชาที่ใช้เป็นชนิด hyperbaric เวลาดูด CSF เข้ามาผสม จะเห็นเป็นวุ้นวน ๆ (swirling) ในยาชา เนื่องจาก CSF กับยาชามี density ต่างกัน แต่ยาชาชนิด isobaric และ hypobaric จะไม่เห็น swirling ชัดเจนใน CSF จึงต้องสังเกตจากปริมาตรใน syring ที่เพิ่มขึ้นเมื่อดูด CSF เข้ามาผสม
  การดูด CSF มาผสมกับยาชา เรียกว่า barbotage technique มีผลให้ระดับการชาสูงขึ้นได้ถ้าดูด CSF มาผสมกับยาชามาก ดังนั้นในการทดสอบตำแหน่งของปลาย spinal needle จึงไม่ควรดูด CSF ออกมามากกว่า 0.2 มล.
  18. ขณะฉีดยาชา ต้องประคอง spinal needle และ syring ให้มั่นคง
  19. หลังฉีดยาชาจนหมดแล้ว ให้ตรวจสอบตำแหน่งปลาย spinal needle อีกครั้ง โดยดูด CSF ออกมา 0.2 มล. แล้วฉีดกลับเข้าไปทั้งหมด
  20. ดึง spinal needle และ syring ออกพร้อมกัน
  21. ให้ผู้ป่วยนอนหงายทันทีถ้าต้องการให้ชาทั้งสองข้าง ถ้าต้องการให้ชาข้างเดียว (spinal one leg หรือ unilateral block) ให้นอนในท่าเดิมไปก่อนจนยาชา 'fix' (คือ ยาชาหยุดกระจายตัวใน CSF ยาชาแต่ละตัว จะหยุดกระจายตัวใน CSF ต่างกัน ดังนี้ 5% hyperbaric lidocaine 5-10 นาที, 0.5% hyperbaric bupivacaine 10-15 นาที, และ 0.5% isobaric bupivacaine 20-30 นาที) การจัดท่าหรือปรับระดับสูงต่ำของศีรษะผู้ป่วยเพื่อให้ได้ระดับการชาที่ต้องการ จะกระทำได้ก่อนยาชา fix เท่านั้น
  22. หลังฉีดยาชาแล้ว ให้เฝ้าดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด โดยวัดความดันเลือดทุก 1-2 นาที จนกว่ายาชาจะ fix (ซึ่งใช้เวลาแตกต่างกันตามชนิดของยาชา ดังที่กล่าวข้างต้น) หรือแม้ยาชา fix แล้ว แต่ถ้าความดันเลือดยังไม่คงที่ ก็ต้องวัดความดันเลือดทุก 1-2 นาที ไปก่อนจนกว่าความดันเลือดจะกลับเข้าสู่ค่าในช่วงปกติ ของผู้ป่วยรายนั้น ๆ ในขณะเดียวกัน ต้องตรวจสอบระดับการชาทุก 1-2 นาทีไปจนกว่ายาชาจะ fix ด้วย หลังจากยาชา fix และผู้ป่วยมีสัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ก็สามารถวัดความดันเลือดทุก
5 นาทีได้
  23. ต้องดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด เพื่อวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้นได้และใช้การรักษาที่ถูกต้อง เหมาะสมอย่างทันท่วงที
  24. หลังจากผ่าตัดเสร็จ ผู้ป่วยจะได้รับการดูแลต่ออย่างใกล้ชิดในห้องพักฟื้น จนกว่าระดับการชาจะลดลงถึง L1 (บริเวณขาหนีบ) และผู้ป่วยขยับเท้าได้ จึงจะส่งกลับหอผู้ป่วย
  25. ให้ผู้ป่วยนอนราบ (หนุนหมอนสูง 1-2 ใบได้) ไปอีก 6-8 ชั่วโมงหลังฉีดยาชา เนื่องจากยาชายังมีผล sympathectomy อาจทำให้ผู้ป่วยมี orthostatic hypotension เมื่อเปลี่ยนท่าจาก supine เป็น up right
  Technique for paramedian approach
  นอกจาก midline approach ที่กล่าวมาแล้ว การทำ spinal anesthesia ยังสามารถทำได้โดย paramedian approach โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่จัดท่าได้ไม่ดี (เช่น ผู้ป่วย fractured femur ที่ on traction), กระดูกสันหลังมีความผิดปกติ (เช่น scoliosis), หรือผู้ป่วยสูงอายุที่มี calcified ligament เป็นต้น อย่างไรก็ตาม paramedian approach เป็นเทคนิคที่ใช้ได้กับผู้ป่วยทุกราย แม้แต่รายที่ไม่มีปัญหาใด ๆ ข้างต้น
  ตำแหน่งที่จะแทง spinal needle คือ 1-1.5 cm. จาก midline ตรงระดับขอบบนของ spinous process ของกระดูกสันหลังอันล่างของ interspinous space นั้น ๆ spinal needle จะแทงผ่าน skin, subcutaneous tissue, paraspinous muscle, ligamentum flavum, และ dura mater ก่อนเข้าสู่ subarachnoid space (Fig. 7) ถ้าแทง spinal needle แล้วชนกระดูก (ซึ่งมักเป็น lamina) ให้แทง spinal needle ในแนวที่ superior หรือ inferior ต่อแนวเดิม เพื่อหลบกระดูกและเข้าสู่ subarachnoid space

  Fig. 7 Lumbar spinal anesthesia ; paramedian approach.

  Physiologic Effect
  - Somatic nerve block
   nerve fiber (A, B, C) มีความไวต่อยาชาไม่เท่ากัน ขึ้นอยู่กับขนาดและการมีหรือไม่มี myelin sheath หุ้ม โดย nerve fiber ขนาดเล็กถูกขัดขวางการนำส่งกระแสประสาท (block) ง่ายกว่า, ถ้ามี myelin sheath หุ้มจะถูก block ง่ายกว่า พบว่า sympathetic nerve fiber จะถูก block ก่อน nerve fiber ที่ทำหน้าที่ด้าน pain, touch, และ motor
   นอกจากนี้ nerve fiber ขนาดเล็กกว่าจะถูก block ได้โดยความเข้มข้น (concentration) ของยาชาที่ต่ำกว่า ดังนั้นการทำ spinal anesthesia จึงทำให้เกิด differential block โดย sympathetic block จะสูงกว่า sensory block (pin-prick sensation) ประมาณ 2-6 dermatomes ในขณะที่ motor block จะต่ำกว่า sensory block ประมาณ 2-3 dermatomes
  -Autonomic block
  autonomic fiber ออกจาก spinal cord ดังนี้
  - sympathetic fiber เป็น thoracolumbar (T1-L2) outflow
  - parasympathetic fiber เป็น sacral outflow
  physiologic effect ส่วนใหญ่ เกิดจากการ block sympathetic fiber ดังที่จะกล่าวถึงต่อไป
  Cardiovascular effect
  เกิดจาก sympathetic block ทำให้เกิด vasodilation และมีผลดังนี้
  - venodilatation ทำให้เกิด venous pooling และลด venous return เข้าสู่หัวใจ cardiac output จึงลดลง ทำให้ความดันเลือดต่ำลง ภาวะนี้เป็นภาวะที่สำคัญที่สุดที่ทำให้เกิด hypotension (hypotension หมายถึง mean arterial blood pressure : MAP ลดลงจากค่าพื้นฐานมากกว่า 30% ในผู้ป่วยที่แข็งแรงสมบูรณ์ หรือ มากกว่า 20% ในผู้ป่วยที่มี hypertension, coronary artery disease, cerebrovascular disease, หรือโรคไต เป็นต้น)
  - arterial dilatation ทำให้ peipheral vascular resistance (afterload) ลดลง ส่งผลให้ความดันเลือดต่ำลง
  โดยทั่วไป ร่างกายจะพยายาม compensate ผ่านทาง baroreceptor mechanism โดยการเกิด tachycardia เพื่อคงความดันเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ และอาจเพิ่ม sympathetic activity ในระดับที่เหนือกว่า sympathetic block
  แต่ถ้า sensory block สูงถึง T4 จะทำให้ sympathetic fiber T1- T4 (cardioaccerelator nerve) ถูก block ด้วย จึงไม่สามารถเกิด tachycardia ซึ่งเป็น compensatory mechanism และอาจเกิด bradycardia ได้ เนื่องจาก unopposed vagal activity ของหัวใจ
ความรุนแรงของ sympathetic block ขึ้นกับหลายปัจจัย ดังนี้
  - degree ของ sympathetic activity ก่อนการ block ถ้ามี sympathetic activity สูงอยู่ก่อน การทำ spinal anesthesia จะมีผลให้ความดันเลือดลดลงมาก
  - heart disease ผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจไม่สามารถ compensate ต่อการเปลี่ยนแปลงของ cardiovascular dynamic
  - ความสามารถของร่างกายที่จะ compensate ต่อ circulatory change ซึ่งความสามารถส่วนนี้อาจถูกยับยั้งในผู้ป่วยที่ได้รับยา beta-blocker, calcium channel block, หรือ ACE inhibitor เป็นต้น แม้แต่ sedative drug, anesthetics, และ opioid ก็สามารถกด vasomotor center ทำให้ร่างกายลดความสามารถในการตอบสนองต่อ cardiovascular change
  - hypovolemia การทำ spinal anesthesia ทำให้ venous return ลดลง ในผู้ป่วยที่มี hypovolemia อยู่ก่อนจะ tolerate ต่อ extensive sympathetic block ไม่ได้
  - head-up posture เนื่องจากท่าศีรษะสูงมีผลให้ venous return ลดลง
  Respiratory effect
  การ block ถึง midthoracic level มีผลเล็กน้อยต่อ pulmonary function ในผู้ป่วยที่ไม่มี pre-existing lung disease แม้ว่าการชาของ anterior abdominal muscle และ intercostal muscle ทำให้เสีย proprioception ผู้ป่วยจะรู้สึกว่าทรวงอก (chest wall) ไม่ขยายและรู้สึก dyspnea ตามมา
  ผู้ป่วยมักกังวลต่ออาการนี้ ซึ่งแพทย์ควรอธิบายและให้ความมั่นใจ (reassure) เพื่อให้ผู้ป่วยคลายกังวล เนื่องจาก 70% ของการหายใจ เป็นการทำหน้าที่ของกระบังลม ซึ่ง supply โดย phrenic nerve C3-5 และไม่มีผลกระทบจากการ block ที่ระดับนี้ (แม้แต่กรณีที่เกิด total spinal block ความเข้มข้นของยาชาก็มักจะไม่มากพอที่จะ block A a fiber ของ phrenic nerve หรือ block respiratory center ใน brain stem)
  ในผู้ป่วย obstructive pulmonary disease ซึ่งอาศัย accessory muscle สำหรับ active exhalation อาจเกิดปัญหา respiratory impairment ได้เช่นเดียวกับผู้ป่วยที่มี severe restrictive disease หรือ acute bronchospasm ดังนั้น ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ จึงไม่ควรให้ motor block สูงกว่า T7
  นอกจากนี้ ภาวะ hypotension จาก sympathectomy อาจมีผลให้เกิด brain stem ischemia และ ผู้ป่วยหยุดหายใจได้ 
   Gastrointestinal effect
  การ block sympathetic outflow ที่ supply ลำไส้ (T5-L1) ทำให้ parasympathetic activity ซึ่ง ควบคุมด้วย vagus nerve (cranial nerve X) เด่นขึ้น ส่งผลให้ peristalsis ของลำไส้ และ relaxation ของ sphincter เพิ่มขึ้น
  Liver
  เลือดที่ไปยังตับจะลดลงเป็นสัดส่วนกับ mean arterial blood pressure ที่ลดลง แต่เซลล์ตับจะ extract oxygen มากขึ้นจาก arterial inflow จึงไม่เกิด ischemia
  Urinary tract
  การ block sacral parasympathetic outflow (S2-S4) ทำให้เกิด bladder atony ในขณะที่การ block sympathetic activity ของ bladder ทำให้ bladder sphincter tone เพิ่มขึ้น ทั้ง 2 ภาวะที่เกิดขึ้น มีผลให้ ผู้ป่วยปัสสาวะเองไม่ได้ (มี urinary retention) ผู้ป่วยจะกลับมาปัสสาวะได้เป็นปกติหลังจากยาชาหมดฤทธิ์ต่อเส้นประสาทดังกล่าวข้างต้น ซึ่งเป็นฤทธิ์ของยาชาที่หมดเป็นลำดับสุดท้าย
  Metabolic & Endocrine
  การผ่าตัดและความเจ็บปวดทำให้เกิด stress response เราเชื่อกันว่า central neural blockade (spinal & epidural anesthesia) สามารถยับยั้ง stress response ได้ เพราะ afferent sensory information ที่ initiate ให้เกิด stress response ถูก block ไว้
  Thermoregulation
  ภาวะ vasodilatation ที่เกิดจาก sympathectomy ทำให้ skin blood flow เพิ่มขึ้น จึงเกิด redistribution ของความร้อนจาก central part ไปยัง periphery ร่างกายจึงสูญเสียความร้อนเพิ่มขึ้น

  Block Height
  Table 1. Representative Surgical Procedures Appropriate for Spinal Anesthesia

Surgical Procedure Suggested Block Height
Perianal L1-2
Perirectal
Lower extremity T10
Hip
TUR-P
Vaginal/cervical
Testes T6
 
Herniorhaphy T6-8
Pelvic procedures
Appendectomy
Abdominal C-section T4-6

  Factors Influencing Block Height
  - Baricity & patient position ; position ที่มีผลต่อ block height คือ
    - ขณะที่กำลังฉีดยาชาเข้า subarachnoid space
    - ก่อนที่ยาชาจะ fix  ตัวอย่างเช่น ใน sitting position ถ้าใช้ยาชาชนิด hyperbaric ยาชาจะตกตาม gravity (caudad manner) แต่ถ้าใช้ยาชาชนิด hypobaric ยาชาจะกระจายตัวขึ้นด้านบน (cephalad manner)
  ถ้าเป็น supine position ยาชาจะกระจายตัวตาม thoracolumbar curvature ของ spinal column (Fig. 8) เช่น ถ้าฉีดยาชาใน lateral position เสร็จแล้ว ในผู้ป่วยนอนราบ (supine) ทันที ยาชาชนิด hyperbaric ซึ่งถูกฉีดบริเวณ lumbar lordosis จะกระจายตัวทาง caudad ไปยังบริเวณ sacrum และกระจายตัวทาง cephalad ไปยังบริเวณ thoracic kyphosis ดังนั้น จาก clinical observation เราจึงมักพบว่าเมื่อใช้ยาชาแบบ hyperbaric จึงมักจะมีระดับการชาถึง midthoracic region (T4)
  ถ้าใช้ยาชาชนิด isobaric ยาชาจะไม่กระจายตัวไกลจากตำแหน่งที่ฉีด ดังนั้น ระดับการชาจึงมักเป็น low thoracic region


  Fig. 8 In the horizontal supine position, hyperbaric local anesthetic solutions injected at the height of the lumbar lordosis (circle) flow down the lumbar lordosis to pool in the sacrum and in the thoracic kyphosis. Pooling in the thoracic kyphosis is thought to explain the fact that hyperbaric solutions produce blocks with an average height of T4-6.

  - Dose, volumn, and concentration
  เมื่อใช้ dose เพิ่มขึ้น มีแนวโน้มว่าระดับการชาจะสูงขึ้น แม้ว่าจะมีหลายการศึกษาที่ไม่ได้ผลเช่นนี้
  - Patient characteristics
  - age เมื่อผู้ป่วยอายุเพิ่มขึ้น subarachnoid space จะแคบขึ้น ทำให้ยาชากระจายตัวได้สูงขึ้น ดังนั้น เพื่อป้องกันไม่ให้ระดับการชาสูงเกินไป จึงควรลด dose ของยาชาลง
  - weight น้ำหนักตัวเป็น poor predictor ของระดับการชาในผู้ป่วยที่น้ำหนักตัวปกติ (nonobese) แต่ในผู้ป่วยอ้วน (obese) จะมีความดันในช่องท้องเพิ่มขึ้น ซึ่งทำให้ subarachnoid space แคบลง ยาชาจึงกระจายตัวสูงขึ้น ดังนั้น จึงควรลด dose ของยาชาในผู้ป่วยกลุ่มนี้
  - height หรือ vertebral column length เป็น poor predictor ของระดับการชา ยกเว้นในกรณีที่ผู้ป่วยตัวสูงมาก (extreme in height) ยาชาอาจกระจายตัวไปทาง cephalad ลดลง
  - intra-abdominal pressure ภาวะนี้มีผลกระทบทางอ้อมต่อระดับการชาผ่านทาง transmitted pressure ตัวอย่างเช่น ascites fluid เพิ่มความดันในช่องท้อง ทำให้เลือดใน epidural vein ไหลกลับเข้า inferior vena cava ลดลง epidural vein จึงมีขนาดใหญ่ขึ้น และกดให้ epidural และ subarachnoid space แคบลง ยาชาจะกระจายตัวได้สูงขึ้น ดังนั้นจึงควรลด dose ของยาชาที่ใช้
  - pregnancy gravid uterus จะเพิ่มความดันในช่องท้องและ volumn ใน epidural venous plexus ทำให้ epidural และ subarachnoid space แคบลง เพื่อให้ได้ระดับการชาเดียวกับผู้ป่วยที่ไม่ตั้งครรภ์ ต้องลด dose ของยาชาที่ใช้ในผู้ป่วยตั้งครรภ์ลงประมาณ 1/3
  - spinal curvature severe kyphosis และ kyphoscoliosis อาจสัมพันธ์กับการลดลงของ volumn ของ CSF ซึ่งการฉีดยาชาอย่างรวดเร็วหรือเมื่อใช้ยาชาชนิด hypobaric อาจทำให้ระดับการชาสูงกว่าที่คาดไว้
  - prior spinal surgery นอกจากทำให้หา interspinous space เพื่อทำ spinal anesthesia แบบ midine approach ได้ยากแล้ว ยังอาจเกิด incomplete block ได้จากการเปลี่ยนแปลงรูปทรง (contour) ของ subarachnoid space
  - barbotage เป็นเทคนิคที่ดูด CSF เข้ามาผสมกับยาชาก่อนฉีดเข้า subarachnoid space และดูด CSF มาผสมกับยาชาซ้ำ ๆ อีกในขณะที่ฉีด (repeatedly aspirating and re-injecting) เทคนิคนี้อาจทำให้ระดับการชาสูงกว่าที่ควร แต่ผลที่ได้มักไม่แน่นอน (unpredictable result) และเป็นเทคนิคที่ไม่แนะนำให้ทำ

Table 2. Factors Documented to Be Related to the Height of a Spinal Anesthetic Block

 
Effect
 
Major
Minor
Patient characteristics    
Age  
0
Height  
0
Anatomical configuration of spinal column  
0
Position/baricity
0
Intra-abdominal pressure  
0
Technique of injection  
0
Characteristics of spinal fluid  
0
Characteristics of anesthetic solution  
0
Baricity/position
0
Dosage
0


  Complication
  Spinal anesthesia ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ได้ ดังนี้
  - Hypotension
  พบภาวะ hypotension ได้บ่อย ซึ่งมักเกิดจากการ block preganglionic vasomotor efferent ของ sympathetic nervous system และการเสีย compensatory vasoconstriction ของ lower extremity และ splanchnic bed
  ดังที่กล่าวใน cardiovascular effect แล้วว่า venodilatation และการลดลงของ venous return เป็นสาเหตุหลักของภาวะ hypotension ซึ่งให้การรักษาโดย ให้สารน้ำ (balanced salt solution) เข้าหลอดเลือดดำอย่างเร็ว, ให้ vasopressor เช่น ephedrine 5-10 มก. หรือ metaraminol 0.5-1 มก.ทางหลอดเลือดดำ ถ้าเกิด bradycardia ร่วมด้วย ให้แก้ไขโดยให้ atropine 0.01-0.02 มก./กก.ทางหลอดเลือดดำ โดยในผู้ใหญ่ ต้องให้อย่างน้อยที่สุด 0.3-0.4 มก. เนื่องจาก dose ต่ำกว่านี้ จะกระตุ้น central vagus ทำให้หัวใจเต้นช้าลงไปอีก
  ephedrine และ metaraminol เป็น indirect adrenergic agonist ยานี้ไม่ได้จับกับ receptor โดยตรง แต่จะทำให้ร่างกายมีระดับของ endogenous neurotransmitter เพิ่มขึ้น ผ่านทางเพิ่มการหลั่ง หรือลดการ re-uptake ของ norepinephrine
  ephedrine มีฤทธิ์ทั้ง direct และ indirect ต่อ adrenergic receptor แต่ฤทธิ์ indirect เด่นกว่า direct มาก ephedrine ทำให้มีการหลั่ง norepinephrine เพิ่มขึ้น การให้ ephedrine ซ้ำ ๆ (repeated injection) ทำให้เกิด tachyphylaxis ได้อย่างรวดเร็ว ซึ่งเป็นผลมาจาก norepinephrine store ลดลง
Metaraminol ออกฤทธิ์ทั้ง direct และ indirect ต่อ adrenergic receptor โดยฤทธิ์ indirect เด่นกว่าฤทธิ์ direct มาก metaraminol ทำให้มีการหลั่งของ norepinephrine เพิ่มขึ้น dose ต่ำมีผลเด่นที่ b- receptor ในขณะที่ dose สูงขึ้นมีผลให้เกิด a arteriolar constriction จึงลด flow ไปยังอวัยวะต่าง ๆ กรณีของ prolonged use พบว่า effectiveness ของ metaraminol ลดลง

  Table 3. Receptor Selectivity of Adrenergic Agonists

Drug alpha1 alpha2 beta1 beta2 DA1
Ephedrine ++ ? ++ + 0
Metaraminol +++ ? ++ 0 0
   DA1 : dopaminergic receptor.

  Table 4. Hemodynamic Effects of the Adrenergic Agonists

  - High block & total block
  เมื่อระดับการชาสูงกว่าหรือเท่ากับ T4 ถือว่าเกิด high block ส่วน total block คือ ภาวะที่ยาชาออกฤทธิ์ต่อ spinal cord ทั้งหมดหรืออาจรวมถึง brain stem ด้วย
  เนื่องจากเกิด complete sympathectomy ได้ จึงมักมีภาวะ profound hypotension และ bradycardia ร่วมด้วย ซึ่งให้การดูแลรักษาตามที่กล่าวไปก่อนแล้วข้างต้น (หัวข้อ complication : hypotension) นอกจากนี้ อาจเกิด dyspnea (ตามที่กล่าวแล้วใน respiratory effect) หรือแม้กระทั่ง respiratory arrest จาก medullary hypoperfusion หรือ phrenic nerve (C3-5) paralysis ในกรณีดังกล่าวนี้ ให้ช่วยหายใจไปก่อนจนกว่าผู้ป่วยจะกลับมาหายใจได้เองตามปกติ ภาวะ apnea นี้จะเป็นอยู่ชั่วครู่ (transient) โดยระยะเวลาที่ apnea จะสั้นกว่าระยะเวลาการออกฤทธิ์ของยาชาที่ใช้มาก ขณะเดียวกันผู้ป่วยจะไม่สามารถจดจำเหตุการณ์ขณะหมดสติได้ (amnesia) จึงไม่เกิด adverse recall
  - Unexpected cardiac arrest
  มีรายงาน unexpected cardiac arrest ในผู้ป่วยแข็งแรงสมบูรณ์ที่ทำ spinal anesthesia ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักได้ยาคลายกังวลขนาดสูงร่วมกับ high spinal anesthesia จึงลดการตอบสนองต่อภาวะ progressive hypoxemia, hypercarbia, และ acidosis
  ภาวะ unexpected cardiac arrest สามารถหลีกเลี่ยงได้ ดังนี้
  - ควรใช้ opioid อย่างระมัดระวัง spinal anesthesia ทำให้ผู้ป่วยไม่รู้สึกเจ็บปวดจากการผ่าตัด opioid จึงไม่ใช่ยาที่ดีสำหรับทำให้ผู้ป่วยคลายกังวล, somnolence, และ amnesia ควรเลือกใช้ benzodiazepine จะเหมาะสมกว่า
  - ควร monitor ผู้ป่วยด้วย pulse oxymetry เพื่อตรวจวัดระดับออกซิเจนในเลือดแดง นอกจากนี้ ควรให้ oxygen supplement ในผู้ป่วยทุกรายที่ทำ spinal anesthesia
  - ควรให้การรักษาภาวะ hypotension และ bradycardia ตั้งแต่แรกเริ่ม (early treatment) เพื่อ maintain CO
  - ให้การรักษา abrupt hypotension และ cardiac arrest อย่างทันท่วงที โดยให้ oxygen, hyperventilation, epinephrine (0.1-1 มก.) และ sodium bicarbonate

   - Nausea & vomiting
  เกิดจาก cerebral hypoperfusion หรือ unopposed vagal stimulation ของลำไส้ (parasympathetic tone เด่น ทำให้ลำไส้มี peristalsis เพิ่มขึ้นและ sphincter คลายตัว)
อาการคลื่นไส้ มักเป็นอาการแสดงแรกของภาวะ hypotension การแก้ไขภาวะ hypotension จะทำให้อาการคลื่นไส้หายไป ส่วนในรายที่มี 'refractory nausea' ทั้งที่ผู้ป่วยมีความดันเลือดและ CO เป็นปกติแล้ว การรักษาโดยให้ atropine จะช่วยลดอาการคลื่นไส้ได้
  - Pain on injection
  แม้จะฉีดยาชาในแนวที่จะแทง spinal needle ไว้แล้ว ผู้ป่วยจำนวนมากยังรู้สึก discomfort ในขณะที่กำลังแทง spinal needle ดังนั้น จึงควรแจ้งให้ผู้ป่วยทราบทุกครั้งก่อนแทง spinal needle ในผู้ป่วยบางรายอาจต้องการ analgesia หรือ sedation ในขณะที่กำลัง block
  - Vascular injury
  injury ต่อ epidural venous plexus ในผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ (coagulopathy) อาจทำให้เกิด epidural hematoma ได้ อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่เลือดแข็งตัวเป็นปกติ ก็มีโอกาสเกิด epidural hematoma ได้เช่นกัน
  ดังนั้น ถ้ายาชาหมดฤทธิ์ไปแล้ว แต่ผู้ป่วยยังคงชาหรือขยับขาไม่ได้ ให้ investigate ทันทีว่าเกิด epidural hematoma หรือไม่ เพื่อให้การรักษา (emergency decompressive laminectomy) ต่อไป
  - Paresthesia
  ระหว่างที่กำลังแทง spinal needle หรือขณะที่กำลังฉีดยาชาเข้า subarachnoid space อาจเกิด paresthesia ได้ ผู้ป่วยจะมีอาการปวดหรือแปล๊บไปตามขา เนื่องจาก spinal needle แทงอยู่ที่ spinal nerve root หรือแขนงของ cauda equina กรณีเช่นนี้ ห้ามฉีดยาชาเด็ดขาด (เพราะอาจเป็น intraneural injection) และให้ถอย spinal needle ออกมา ก่อนแทงใน direction ใหม่ หรือเปลี่ยนตำแหน่ง (interspinous space) ที่แทง เพื่อป้องกันไม่ให้เกิด permanent nerve disruption
  - Systemic toxicity
  การทำ spinal anesthesia ไม่เป็นสาเหตุของ systemic toxicity จากยาชา เนื่องจาก dose ของยาชาที่ใช้ทำ spinal anesthesia ต่ำกว่า dose ที่ทำให้เกิด toxic reaction มาก แม้ว่าจะฉีดยาชาเพื่อทำ spinal anesthesia ทั้งหมดเข้าสู่หลอดเลือด (accidental intravascular injection)
  - Postdural puncture headache (PDPH)
  PDPH เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ทำให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมาน เกิดจากการที่ CSF ไหลออกจาก subarachnoid space ผ่านทาง dural needle hole ทำให้ CSF pressure และ buoyant support ของสมอง ลดลง จึงเกิดการดึงรั้ง (traction) ของ pain-sensitive vascular structure และเกิด vasospasm ตามมา นอกจากนี้ cranial nerve อาจถูกดึงรั้งร่วมด้วยได้
  ผู้ป่วยจะมีอาการปวดศีรษะแบบ dull, throbbing คล้าย acute vascular cluster headache ที่บริเวณท้ายทอย, หน้าผาก, หรือทั่วทั้งศีรษะ อาการรุนแรงขึ้นในท่า up right และทุเลาลงในท่า supine อาจมีอาการของ cranial nerve involvement เช่น photophobia, diplopia (เห็นภาพซ้อน), หรือ tinnitus (หูอื้อ) ร่วมด้วย และอาจมีอาการคลื่นไส้อาเจียนได้
  อาการ PDPH อาจเกิดขึ้นในเวลาไม่นาน (very shortly) หรือนานถึง 3 วันหลังทำ spinal anesthesia อาการมักเริ่มเกิดภายใน 6-12 ชั่วโมง เนื่องจากเป็นเวลาที่ผู้ป่วยเริ่มลุก และพบอุบัติการณ์สูงในช่วง 24-72 ชั่วโมง การนอนราบหลังทำ spinal anesthesia ไม่สามารถป้องกันและไม่ลด อุบัติการณ์การเกิด PDPH แต่อย่างใด
  อุบัติการณ์ของ PDPH ขึ้นกับอายุ, เพศ, ชนิดและขนาดของ spinal needle, แนวของ bevel ของ spinal needle ที่ผ่าน dura mater, การตั้งครรภ์, และจำนวนครั้งที่แทง spinal needle ผ่าน dura mater ดังนั้น จึงควรใช้ spinal needle ขนาดเล็กกว่า 24G ในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 50 ปี นอกจากนี้ ควรหัน bevel ของ spinal needle ให้ขนาน (parallel) ไปกับ dural fiber (ซึ่งเรียงตัวตามยาว : longitudinal arrangement) โดยไม่ตัด dural fiber แบบขวาง (vertical, perpendicular) (Fig. 9) และควรแทง spinal needle ให้น้อยครั้งที่สุดที่เป็นไปได้

 

  Fig. 9 Types of needle insertion. In the vertical versus parallel insertion, the bevel of the spinal needle is inserted through the dura mater interna perpendicular to, instead of parallel to, the long axis of the vertebral column.

  Table 5. The Relationship Among Variables and PDPH

Factors related to increased incidence of PDPH
Age : Younger more frequent
Gender : Famales > males
Needle size : Larger > smaller
Needle bevel : More when dural fibers cut transversely
Pregnancy : More when pregnant
No. dural puncture : More with multiple punctures
Factor not increasing PDPH incidence
Timing of ambulation
 

  อาการ PDPH มักหายไปได้เองใน 2-3 วัน (แต่มีรายงานว่าผู้ป่วยบางรายมีอาการเป็นเดือนหรือหลายเดือน)การรักษาแบบ conservative สำหรับลดอาการปวด (symptomatic treatment) ในช่วง 24 ชั่วโมงแรก คือ นอนราบ, ให้สารน้ำ โดยการดื่มหรือให้ทางหลอดเลือดดำอย่างน้อยวันละ 3,000 มล. เพื่อเพิ่มการสร้าง CSF มาทดแทน CSF ที่ไหลออกไป, ให้ยาระงับปวด (เช่น acetaminophen) , ให้ caffeine ซึ่งให้ได้ทั้งการดื่มหรือหยดเข้าหลอดเลือดดำอย่างเร็ว (ผสม caffeine 500 มก. ใน isotonic crystalloid 1 ลิตร วิธีนี้ผู้ป่วยจะได้รับทั้ง caffeine และสารน้ำ) caffeine เป็น potent vasoconstrictor จึงช่วยป้องกันการดึงรั้งหลอดเลือดและ subsequent vasospasm แต่ผลที่ได้มักเป็นแบบชั่วคราว (temporary) เท่านั้น บางตำราแนะนำให้ใช้ abdominal binder ด้วย เพื่อเพิ่มความดันใน epidural space และลดการไหล (leak) ของ CSF
  ถ้าผู้ป่วยยังคงมีอาการของ PDPH อยู่ ควรพิจารณาทำ epidural blood patch โดยฉีดเลือดของ ผู้ป่วยเอง 10-20 มล. เข้าสู่ epidural space ตรง interspinous space เดิมหรือใกล้เคียงกับที่ทำ spinal anesthesia เพื่อให้เกิด clot อุดบริเวณ dural hole วิธีนี้ได้ผล 95% สำหรับการทำครั้งแรก ในรายที่ไม่หายปวดและมาทำ PDPH อีกครั้ง จะมีโอกาสหายปวดได้ถึง 99% ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้คือ transient backache, transient rigor, หรือ radicular pain บางรายอาจมี meningeal sign เนื่องจากเลือด migrate เข้าสู่ subarachnoid space
  - Neurologic injury
  neurologic injury ที่รุนแรงเกิดขึ้นน้อยมาก สาเหตุที่เป็นไปได้ ได้แก่
  - direct needle trauma ต่อ spinal cord, spinal nerve, หรือแขนงของ cauda equina
  - การปนเปื้อนหรือ accidental injection ของ neurotoxic substance เช่น glutaraldehyde
  - การปะปนของแบคทีเรียเข้าสู่ subarachnoid หรือ epidural space
  - epidural hematoma
  - ยาชาที่ใช้มี concentration สูงเกินไป
  ผู้ป่วยที่มี neurologic injury ส่วนใหญ่จะมี persistent paresthesia หรือ motor weakness โดยมี ผู้ป่วยจำนวนน้อยมาก ที่เกิด paraplegia หรือ cauda equina syndrome
  - Urinary retention
  หลังทำ spinal anesthesia แล้ว motor และ sensory function จะกลับมาก่อน bladder function ดังนั้น อาจเกิด urinary retention และ bladder distension ได้   ซึ่งรักษาโดยการสวนปัสสาวะจนกว่าผู้ป่วยจะสามารถปัสสาวะได้เอง หรือ ใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ในรายที่ใช้ยาชาฤทธิ์ยาว, ทำการผ่าตัดนาน, และให้สารน้ำทางหลอดเลือดปริมาตรสูง
  - Backache
  สาเหตุที่เป็นไปได้ ได้แก่ needle trauma (needle penetration ทำให้เกิด hyperemia, local tissue irritation, และ reflex spasm ของกล้ามเนื้อ), irritation จากยาชา นอกจากนี้ spinal anesthesia ทำให้ paraspinous muscle คลายตัว ดังนั้น การจัดท่าของผู้ป่วยที่ไม่ถูกต้องในระหว่างการผ่าตัด จะทำให้เกิด ligamentous strain และผู้ป่วยมี backache หลังจากยาชาหมดฤทธิ์ได้
  - Meningitis
  - septic (infectious) meningitis เกิดจากการปนเปื้อนของเชื้อแบคทีเรียเข้าสู่ระบบประสาท- ส่วนกลาง ถ้าเกิด septic meningitis ต้องให้การรักษาทันที
  - aseptic (chemical) meningitis เกิดจากการปนเปื้อนของสารเคมีเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลาง เช่น น้ำยาฆ่าเชื้อที่ใช้เช็คทำความสะอาดผิวหนังก่อนทำ spinal anesthesia หรือเกิดจากการนำ spinal needle ที่ใช้แล้วไปล้างทำความสะอาดด้วยสารละลายที่เป็นด่าง (caustic substence) แล้วนำกลับมาใช้ใหม่


  References

1. Gaiser RR. Spinal, epidural, and caudal anesthesia. In : Longnecker DE, Murphy FL, eds. Introduction to anesthesia, 9th ed. Philadelphia : W.B. Saunders, 1997 : 216-31.
2. Dob DP, Morgan M. Epidural and spinal anaesthesia. In : Morgan M, Hall GM, eds. Short practice of anaesthesia, 1st ed. London : Chapter & Hall, 1998 : 503-20.
3. Tetzlaff JE. Spinal, epidural, and caudal blocks. In : Morgan GE, Mikhail MS, eds. Clinical anesthesiology, 2nd ed. Stamford : Appleton & Lange, 1996 : 211-44.
4. Baskett PJF. Spinal anaesthesia. In : Baskett PJF, Dow A, eds. Practical procedures in
anaesthesia and critical care, 1st ed. London : Mosby, 1995 : 234-9.
5. Baskett PJF. Lumbar puncture. In : Baskett PJF, Dow A, eds. Practical procedures in
anaesthesia and critical care, 1st ed. London : Mosby, 1995 : 210-3.
6. Bernards CM. Epidural and spinal anesthesia. In : Barash PG, Cullen BF, eds. Clinical
anesthesia, 3rd ed. Philadelphia : Lippincott - Raven, 1997 : 645-68.
7. Brown DL. Spinal, epidural, and caudal anesthesia. In : Miller RD, ed. Anesthesia, 4th ed. New York : Churchill Livingstone, 1994 : 1505-33.
8. พุฑฒิพรรณี วรกิจโภคาทร. การรักษาด้วยสารน้ำและอิเล็คโทรไลท์. ใน : วรภา สุวรรณจินดา,
อังกาบ ปราการรัตน์, บรรณาธิการ. ตำราวิสัญญีวิทยา. กรุงเทพฯ : กรุงเทพเวชสาร, 2534 : 240-54.