Perioperative management of common trauma
พญ.ธิดา เอื้อกฤดาธิการ
เนื้อหา
1. Head and spinal cord trauma
2. Maxillofacial and eyes injury
3. Orthopedic injuries
4. Abdominal trauma
5. Trauma in pregnancy
6. Cardiothoracic trauma
Perioperative management of
patients with traumatic brain injury
เมื่อมีปริมาตรในช่องกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น เช่น มีก้อนเลือดคั่งในสมอง
หรือ สมองบวมจากการบาดเจ็บในระยะแรกร่างกายจะมี compensation เกิดขึ้นโดยมีการขยับขยายของส่วนอื่นๆ
ในสมอง ทำให้ความดันในช่องกะโหลกศีรษะ (Intracranial pressure : ICP) ไม่เพิ่มขึ้น
แต่เมื่อปริมาตรในช่องกะโหลกศีรษะยังคงเพิ่มขึ้นอีก เรื่อยๆ จนถึงจุดที่ร่างกายมี
compensation ไม่ได้อีกต่อไป ณ จุดนี้ ICP จะเพิ่มขึ้นอย่างมากแม้จะมีการเพิ่มปริมาตรในกะโหลกศีรษะเพียงเล็กน้อยก็ตาม
ดังรูปที่ 1
รูปที่ 1 The Intracranial pressure-volume relationship
การเพิ่ม ICP นั้น ทำให้เกิดผล
2 อย่าง คือ
1. ทำให้ลดความดันเลือดที่ไปเลี้ยงสมอง (cerebral perfusion
pressure : CPP) ตามสมการที่ 1 ซึ่งเป็นผลทำให้เกิด cerebral ischemia ตามมาได้
CPP = MAP - ICP (สมการที่ 1)
CPP = cerebral perfusion pressure
MAP = mean arterial pressure
ICP = intracranial pressure
2. ทำให้เกิด brain herniation และยิ่งทำให้สมองได้รับบาดเจ็บมากขึ้นอีก
รูปที่ 2 ตำแหน่งที่เกิด Brain herniation
โดยปกติร่างกายมีกลไกของสมองในการควบคุมเลือดที่ไปเลี้ยงสมอง
(cerebral blood flow : CBF) ดังนี้
1. Cerebral autoregulation
เป็นการควบคุม CBF ให้คงที่ แม้ว่าความดันเฉลี่ยของหลอดเลือดแดง
(mean arterial pressure : MAP) จะเปลี่ยนแปลงไป แต่ทั้งนี้ MAP ที่เปลี่ยนแปลงไปจะต้องอยู่ในช่วง
60-160 mmHg ถ้า MAP น้อยกว่า 60 mmHg CBF จะลดลงอย่างมาก และหาก MAP มากกว่า
160 mm-Hg CBF จะเพิ่มขึ้นอย่างมากเป็นสัดส่วนกัน
2. Flow-metabolism coupling
สมองจะมีการเพิ่ม CBF ในส่วนที่มีการเพิ่มการทำงานของสมองเป็นสัดส่วนกัน
นั่นคือ ถ้าบริเวณใดมี cerebral metabolic rate (CMRO2) เพิ่มขึ้น CBF จะเพิ่มขึ้นเช่นกัน
3. CO2 and O2 reactivity
CBF จะเพิ่มขึ้นเป็นสัดส่วนกับ PaCO2 ที่เพิ่มขึ้น
โดย PaCO2 เพิ่มขึ้น 1 mmHg ทำให้ CBF เพิ่มขึ้น 3% และการลด PaCO2 จะทำให้
CBF ลดลงได้เช่นกัน
ส่วน PaO2 น้อยกว่า 50 mmHg ทำให้เกิด cerebral
vasodilation และเพิ่ม CBF แต่ภาวะที่มี PaO2 ปริมาณมาก ๆ (Hyperoxia) ไม่ได้ทำให้เกิด
cerebral vasoconstriction มากนัก
รูปที่ 3 CBF and PaO2 , PaCO2 and MAP relationship
กรณีที่มีการบาดเจ็บของเนื้อสมองอย่างรุนแรง
จะทำให้มีสมองสูญเสีย cerebral autoregulation ไป แต่ CO2 reactivity ยังคงทำงานได้แม้จะลดลงก็ตาม
หากสมองไม่มี CO2 reactivity เลย เป็นการบอกถึงพยากรณ์โรคที่เลวร้าย เป็นเพราะ
CO2 reactivity ยังทำงานได้ดี ดังนั้น การ Hyperventilation มากเกินไป จะทำให้เกิด
cerebral ischemia โดยไม่ตั้งใจได้
Brain trauma foundation ได้มี guideline สำหรับการดูแลผู้ป่วย
traumatic brain injury แนะนำว่า ความดัน Systolic ไม่ควรต่ำกว่า 90 mmHg
และหากไม่มีการ monitor CBF หรือ Jugular venous oxygen saturation ไม่ควรลด
PaCO2 ต่ำกว่า 30 mmHg
พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นหลังจากมีการบาดเจ็บของสมองสามารถแบ่งได้เป็น
2 ประเภท คือ primary หรือ secondary injury primary injury นั้นเกิดขึ้นในทันทีขณะที่มีการบาดเจ็บ
เช่น hematoma, contusion หรือ diffuse brain injury ซึ่งการรักษาที่ดีที่สุดสำหรับ
primary injury นั้นมีเพียงอย่างเดียว คือ การป้องกันไม่ให้เกิดขึ้น ส่วน
secondary injury นั้นเกิดตามหลังจาก primary injury ซึ่งเป็นผลจากมีการเปลี่ยนแปลงของเลือดที่ไปเลี้ยงสมอง
และจากปัจจัยภายนอกอื่น ๆ มากระตุ้นซ้ำเติมทำให้ primary injury แย่ลง
ปัจจัยอื่น ๆ ที่ทำให้สมองมี secondary injury เกิดขึ้น ได้แก่
1. ความดันเลือดต่ำ
2. ภาวะขาดออกซิเจน
3. PaCO2 ต่ำมากเกินไป โดยเฉพาะอย่างยิ่ง PaCO2 < 25 mmHg
4. ภาวะซีด
5. ภาวะไข้สูง หรือ ชัก
6. มีสภาวะที่ทำให้มีการเพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะมากขึ้นอีก ได้แก่
- ความดันของคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดมากกว่าปกติ
- ภาวะขาดออกซิเจน
- มีการปิดกั้นการไหลของเลือดดำจากสมอง
- มีการเพิ่มขึ้นของ central venous pressure
การให้การดูแลผู้ป่วยที่บาดเจ็บสมองในระยะวิกฤต
การดูแลผู้ป่วย Trauma ในระยะแรกเป็นสิ่งสำคัญ คือ การดูแลเรื่อง
airway , breathing และ circulation ภาวะ Hypoxia และ Hypercapnia มักเกิดขึ้นในระยะแรกของการ
resuscitation การใส่ท่อช่วยหายใจในระยะเวลาที่รวดเร็วจะช่วยลด secondary
injury ที่เป็นผลจาก Hypoxia และ Hypercarbia ได้ นอกจากนี้ การหาเส้นเลือดสำหรับให้สารน้ำอย่างเพียงพอจะช่วยเรื่อง
fluid resuscitation และการให้ยา ต่าง ๆ อย่างรวดเร็วได้
ผู้ป่วย Traumatic brain injury ทุกรายให้ระวังไว้เสมอว่า อาจมี
cervical spine injury ร่วมด้วย และอาจมีการบาดเจ็บของอวัยวะอื่น ๆ หรือมีการได้รับสารพิษ
(Toxic drug ingestion) ร่วมด้วยได้เช่นกัน
เป้าหมายของ anesthetic critical care management ใน traumatic
brain injury ได้แก่
1. ให้การดูแลด้าน resuscitation อย่างต่อเนื่องเพื่อรักษา vital organ function
2. ทำให้ cerebral perfusion pressure เพียงพอ
3. หลีกเลี่ยงไม่ให้เกิด cerebral ischemia
4. หลีกเลี่ยงการใช้ยาหรือเทคนิคการให้ยาระงับความรู้สึกที่อาจทำให้เพิ่ม ICP
ทั้ง 4 ข้อนี้เป็นปัจจัยสำคัญที่ผู้ให้ยาระงับความรู้สึกต้องให้การดูแลตั้งแต่ช่วง
induction,
maintenance, emergence และ recovery
การที่จะทำให้ CPP เพียงพอนั้นขึ้นอยู่กับปัจจัยหลัก 2 ประการ
คือ systemic hemodynamic และการควบคุม ICP ตามสมการข้างต้น (สมการที่ 1)
จากการศึกษาในผู้ป่วย severe head injury พบว่า systemic hypotension คือ
ภาวะที่ Systolic Blood Pressure (SBP) น้อยกว่า 90 mmHg มีความสัมพันธ์กับ
outcome ที่แย่ลง ดังนั้น การให้ fluid resuscitation อย่างเพียงพอจึงเป็นสิ่งสำคัญอย่างมาก
ใน traumatic brain injury อาจพบว่า มีภาวะกระตุ้น sympathetic
อย่างมาก ทำให้เกิด Hypertension และ tachycardia แต่ในรายที่มีการกดเบียดบริเวณ
Brain stem อาจพบว่ามี Hypertension และ Bradycerdia ได้
ภาวะที่ร่างกายมีการเพิ่ม ICP ร่างกายจะทำให้เกิด Hypertension
เพื่อรักษา CPP ให้คงที่ และจะมี Bradycardia ร่วมด้วย การตอบสนองของร่างกายนี้เรียกว่า
"Cushing 's reflex" ดังนั้น หาก SBP เพิ่มขึ้นไม่มากนัก (160-180
mmHg) ไม่จำเป็นต้องให้การรักษา อย่างไรก็ตามหาก SBP สูงมากเกินกว่า cerebral
autoregulation ควรให้การรักษา เพราะอาจทำให้เกิดการเพิ่ม cerebral blood
volume และเพิ่ม ICP ในที่สุด นอกจากนี้ ยังทำให้เกิด hemorrhage ในเนื้อสมองที่บาดเจ็บซึ่งสูญเสีย
autoregulation ไปแล้ว
การรักษาภาวะความดันในช่องกะโหลกศีรษะสูง
ขั้นแรกต้องแน่ใจว่าไม่มี Systemic condition อื่น ๆ ที่ทำให้
ICP เพิ่มขึ้น เช่น ภาวะ Hypoxia หรือ Hypercarbia และไม่มีภาวะที่จะเสริมให้
ICP เพิ่มมากขึ้น เช่นการจัดท่าทางที่ไม่เหมาะสม ทำให้ Cerebral venous drainage
ไม่ดี การให้ยาระงับความรู้สึกไม่เพียงพอ ทำให้เกิดการไอหรือเบ่ง หรือการที่มี
CVP เพิ่มขึ้นมากจากความดันในช่องอกที่สูงไม่ว่าจากสาเหตุใดก็ตาม เป็นต้น
โดยทั่วไปมีการรักษาภาวะความดันในช่องกะโหลกศรีษะสูง ดังนี้
1. Hyperventilation
ภาวะ Hypocapnia ที่เหมาะสม ทำให้เกิด Cerebral vasoconstriction
โดยไม่เป็นอันตรายต่อเนื้อสมอง การ Hyperventilation เป็นระยะเวลานาน ๆ ทำให้ผลของการลด
ICP น้อยลง แต่การเพิ่มขึ้นของ PaCO2 อย่างรวดเร็ว ทำให้ CBF เพิ่มขึ้นอย่างมาก
และ ICP เพิ่มขึ้นในที่สุด ในผู้ป่วยที่ให้ความร่วมมือจะสามารถทำ Hyperventilation
ได้เอง ส่วนผู้ป่วยที่มี ICP เพิ่มขึ้นมาก และ Glasgow coma score (GCS)
น้อยกว่า 8 ควรรีบใส่ท่อช่วยหายใจ และ Hyperventilation
2. Facilitation of cerebral venous drainage
การจัดท่าของผู้ป่วยก็มีความสำคัญ ท่าที่ศรีษะสูงเล็กน้อยร่วมกับศรีษะอยู่ในแนวตรง
ไม่บิดมากเกินไปหรือก้มมากไป จะทำให้เลือดดำจากสมองไหลกลับสู่หัวใจได้ดีขึ้น
นอกจากนี้ ควรหลีกเลี่ยงและแก้ไขภาวะต่าง ๆ ที่ทำให้ความดันในช่องอกเพิ่มสูง
เช่น การมีลมหรือเลือดในช่องอก หลอดลมตีบแคบ ท่อช่วยหายใจพับงอ หรือ การใช้
PEEP มากเกินไป เป็นต้น ซึ่งปัจจัยเหล่านี้จะทำให้เลือดดำจากสมองไหลเข้าสู่หัวใจในช่องอกยากเป็นผลให้
ICP เพิ่มมากขึ้นได้
3. Osmotic/diuretic drug
ยาที่เลือกใช้เช่น 20% Mannitol (0.25 - 1 g/kg) onset ประมาณ
20 นาที หวังผลให้มีการดึงน้ำจากรอบ ๆ หลอดเลือดในสมองเข้ามา หรือ Furosemide
0.5 - 1 mg/kg onset ประมาณ 30 นาที ทำให้มีการขับปัสสาวะเพิ่มขึ้น ผลของยาทั้งสองชนิดนี้ทำให้สมองยุบบวมได้
แต่ต้องระวังผลข้างเคียงเรื่อง hypovolumia และ electrolyte imbalance โดยเฉพาะอย่างยิ่ง
hypokalemia ซึ่งเป็นปัญหาที่พบได้บ่อย
4. Steroid
เป็นยาที่มักใช้ลดสมองบวมที่เป็นผลมาจากก้อนเนื้องอกในสมอง ยาในกลุ่มนี้ที่รู้จักกันดี
คือ dexamethasone, prednisolone หรือ methylprednisolone สำหรับยา methylprednisolone
เป็นยาที่ใช้ใน ผู้ป่วย Acute spinal cord injury บางราย
กลไกการออกฤทธิ์ของยาในกลุ่มนี้ คือ การซ่อมแซม Blood-Brain
barrier และยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ Phospholipase - A2
5. Barbiturate
ถ้าให้การรักษาด้วยวิธีข้างต้นแล้ว ยังไม่สามารถลดความดันในกะโหลกศรีษะได้
อาจต้องพิจารณาใช้ Total intravenous technique ซึ่งยาที่นิยมใช้เป็นกลุ่ม
barbiturate คือ Thiopental infusion 2 - 3 mg/kg/hr
6. Decompressive surgical procedure
ในผู้ป่วยที่สมองบวมมาก และใช้การรักษาทางยาไม่ได้ผล อาจต้องทำการผ่าตัด
Craniectomy เพื่อป้องกันไม่ให้ ICP เพิ่มสูงมากเกินไปจนเป็นอันตราย
การเลือกใช้ Anesthetic agents ให้เหมาะสมกับผู้ป่วยที่มีภาวะเพิ่ม ICP เป็นสิ่งสำคัญอย่างหนึ่งในการ
ดูแลผู้ป่วย traumatic brain injury เพราะผลของยาต่าง ๆ ที่มีต่อ CBF และ
CMRO2 จะเป็นส่วนกำหนดการเพิ่มขึ้นหรือลดลงของ ICP ได้
ผลของยาที่ใช้ในการดมยาสลบต่อสรีระวิทยาของสมอง
1. Volatile anesthetic agents
ยา Volatile agent ทุกตัวมีความสามารถลด CMRO2 ในลักษณะ
dose dependent คือ การเพิ่มปริมาณยาจะเป็นการเพิ่มประสิทธิภาพในการลด CMRO2
อย่างไรก็ตาม Volatile agent ทุกตัวมีฤทธิ์ cerebral vasodilation ซึ่งจะเป็นการเพิ่ม
CBF ด้วยเช่นกัน ยา Isoflurane และ Enflurane มีผลลด CMRO2 มากที่สุด และ
Halothane ลด CMRO2 น้อยที่สุด เมื่อเทียบกับ Volatile agent ชนิดอื่น ๆ
การใช้ N2O เพียงตัวเดียว พบว่ามี CMRO2 เพิ่มขึ้น และมีผล
cerebral vasodilation เล็กน้อย แต่การให้ Barbiturate และ Hyperventilation
นำไปก่อน สามารถลดผลดังกล่าวของ N2Oได้
โดยสรุปแล้ว เนื่องจาก Isoflurane มีผลลด CMRO2 ได้มากกว่าและมีผลเพิ่ม
CBF น้อยกว่า volatile anesthetic agent ชนิดอื่น ๆ ทำให้ ICP เพิ่มได้น้อยกว่าตัวอื่น
ดังนั้น Isoflurane จึงเป็น Volatile agent of choice ในผู้ป่วยที่มี cerebral
ischemia หรือผู้ป่วยที่มีโอกาสเกิดปัญหาดังกล่าว
2. Intravenous agents
2.1 Induction agents
ยาเกือบทุกตัวในกลุ่มนี้สามารถลด CMRO2 และ CBF ได้ดี
ยกเว้น Ketamine ซึ่งเป็นยา IV เพียงตัวเดียวที่มีผล cerebral vasodilation
และเพิ่ม CBF (มากถึง 50 - 60%) อย่างไรก็ตาม ต้องระวังผลของยาที่ทำให้ MAP
ลดลง หาก MAP ต่ำกว่า Autoreguration ของสมอง ทำให้ cerebral perfusion pressure
ลดลงซึ่งไม่เป็นผลดี
Benzodiazepine (BZP) ลด CBF และ CMRO2 ได้แต่น้อยกว่ากลุ่ม
Barbiturate และ Propofol , Midazolam เป็นยาที่นิยม เพราะระยะเวลาการออกฤทธิ์สั้น
ทำให้ประเมิน อาการทางสมองได้เร็ว
Opioid ทุกตัวมีผลน้อยต่อ CBF, CMRO2 และ ICP แต่ต้องระวังการกดการ
หายใจจากยาทำให้ระดับของ PaCO2 เพิ่มขึ้น ซึ่งเป็นผลเสียต่อผู้ป่วยที่มีความดันในกะโหลกศรีษะสูง
ยาที่เลือกใช้ควรเป็นยาที่มีฤทธิ์สั้น ๆ เช่น Fentanyl ส่วน Morphine เป็นยาที่ละลายในไขมันได้น้อย
ทำให้เข้าถึงระบบประสาทได้ช้า และมีฤทธิ์ง่วงซึมอยู่นาน ไม่เหมาะสมที่จะใช้ในการผ่าตัดทางสมอง
2.2 Lidocaine
สามารถลด CMRO2, CBF และ ICP ได้แต่น้อยกว่ายาชนิดอื่น
ๆ มีข้อจำกัด คือ การใช้ยาอย่างต่อเนื่องจะมีโอกาสเกิด systemic toxicity
และชักได้
2.3 Muscle relaxant
ไม่มีผลโดยตรงต่อสมอง แต่ผลที่เกิดขึ้นมักเป็นผลทางอ้อม เช่น
ผลของยา pancuronium ทำให้มี Hypertension หรือผลของยา Curare ทำให้มีการหลั่ง
histamine เป็นผลให้มี cerebral vasodilation ได้ Sucinylchorine ทำให้มี
fasciculation การมี muscle activity ทำให้เกิด cerebral activation มี CMRO2
เพิ่มขึ้น และ ICP เพิ่มขึ้นในที่สุด อย่างไรก็ตาม การให้ Thiopental ปริมาณเพียงพอและการ
hyperventilation ในช่วง induction ทำให้ผลดังกล่าวของ Sucinylcholine ลดน้อยลงได้
ภาวะ Light anesthesia และ Apnea เป็นเวลานานในช่วง intubation
จะยิ่งทำให้ ICP เพิ่มมากขึ้น
ตารางเปรียบเทียบผลของ Anesthetic agents ต่อสรีระวิทยาของสมอง (ตารางที่ 1)
การประเมินผู้ป่วยก่อนให้ยาระงับความรู้สึก
เมื่อผู้ป่วยมาถึงห้องผ่าตัด ผู้ให้ยาระงับความรู้สึกควรประเมินผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว
ดังนี้
- Airway : C-spine injury
- Breathing
- Circulatory status
- Associated injury : Abdominal or chest injury
- Rapid neurological assessment ดังนี้
: Level of consciousness (Glasgow coma scale)
: Pupil diameter, reaction to light
: Focal neurologic sign เช่น weakness
: Brain stem reflex
- กรณีที่ผู้ป่วยสามารถให้ประวัติได้ หรือ มีประวัติการรักษาเดิม ให้ประเมินสิ่งต่อไปนี้ด้วย
: drug use, allergies
: past medical, surgical และ anesthetic history
- Laboratory : Chest X-Ray, Hct, electrolyte, coagulation, toxicology
Anesthetic induction
and intubation
ในระหว่าง induction มีวัตถุประสงค์หลักดังนี้
1. ควบคุมระดับของ PaCO2 ให้เหมาะสม
2. ให้มี Oxygenation เพียงพอ
3. ควบคุมความดันเลือดให้เหมาะสม
4. ป้องกันไม่ให้มีการอุดกั้นทางเดินของเลือดดำที่ไหลกลับจากสมอง
5. ป้องกันภาวะ awareness
ผู้ป่วย traumatic brain injury หรือผู้ป่วย trauma อื่น ๆ ให้พึงระวังว่ามีปัญหาเรื่อง full stomach เสมอ เนื่องจากผู้ป่วยอาจเกิดอุบัติเหตุหลังจากมื้ออาหาร หรือมีประวัติดื่มเหล้าร่วมด้วย นอกจากนี้ภาวะ trauma, anxiety และ pain จะยิ่งเสริมทำให้มี delayed gastric emptying time ดังนั้น ผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงมีความเสี่ยงในการเกิด pulmonary aspiration สูง ดังที่กล่าวไว้แล้วในข้างต้นว่าผู้ป่วย traumatic brain injury ทุกรายให้พึงระวังไว้เสมอว่าอาจมี cervical spine injury ร่วมด้วย เพราะฉะนั้น เทคนิคที่ใช้ในช่วง induction ซึ่งถือว่าเป็น "classic" technique คือ " Rapid sequence induction (RSI) with cricoid pressure and manual in-line cervical stabilization " เทคนิคนี้จะใช้ในผู้ป่วยที่คิดว่า airway ปกติและ hemodynamic stable โดยต้องมีผู้ช่วยอีกหนึ่งคนในการจับศีรษะของผู้ป่วยไว้ให้อยู่ในแนวราบ ป้องกันไม่ให้มี extension หรือ flexion ของ C-spine มากเกินไป ดังรูปที่ 4
รูปที่ 4 Manual in - line stabilization
Monitoring
นอกเหนือจาก monitoring โดยทั่วไปแล้ว มีเพิ่มเติม คือ
- Arterial line สำหรับ monitor ความดันเลือดอย่างต่อเนื่อง ในการผ่าตัดที่อาจต้องเสียเลือดมาก
- Endtidal - CO2 (ET-CO2) ปกติ CO2 ในลมหายใจออกจะมีค่าน้อยกว่าในเลือดประมาณ 3-5 mmHg การดูค่า ET-CO2 เป็นการประมาณค่า PaCO2 เพื่อดูความเหมาะสมของการ hyperventilation
- CVP มักใช้ในผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคหัวใจ หรือในการผ่าตัดที่ต้องเสียเลือดมาก
Anesthetic maintenance
ไม่ว่าจะใช้ Anesthetic technique วิธีใดก็ตาม สิ่งสำคัญ
คือ ป้องกันไม่ให้เกิด Inadequate anesthesia เพราะจะทำให้มี cerebral stimulation
เพิ่ม CMRO2 เพิ่ม CBF และเพิ่ม ICP ในที่สุด เทคนิคที่ใช้ได้ดี คือ General
anesthesia with balanced technique โดยใช้ N2O-O2-Narcotic-Muscle relaxant
ร่วมกับ low dose isoflurane และทำให้เกิด Hypocapnia ที่เหมาะสม
ในระหว่างผ่าตัดหากมีสมองบวมมากขึ้น อาจเกิดได้จากสาเหตุต่อไปนี้
- Hypercapnia
- Hypoxemia
- Improper position --> obstruction of venous outflow
- High intrathoracic pressure : hemopneumothorax, high intraabdominal pressure, kinkling of ET-tube
- Hypertension
- Cerebral hematoma
- Fluid overloading
Fluid management
สารน้ำที่ใช้จะต้องไม่ทำให้น้ำเข้าไปในเนื้อสมองมากนัก เพราะจะยิ่งทำให้สมองบวมมากขึ้น
ควรเลือกใช้สารน้ำที่เป็น isotonic หรือ slightly hypertonic และต้องหลีกเลี่ยงการใช้
Hypotonic solution นอกจากนี้ ภาวะ Hyperglycemia จะทำให้ภาวะ cerebral ischemia
แย่ลง จากการเพิ่ม lactic acid ในขบวนการ Anaerobic metabolism (ดังรูปที่
5)
รูปที่ 5 แสดง Pathway การใช้ออกซิเจนของสมอง
ดังนั้น สารน้ำสำหรับ traumatic
brain injury ควรเลือกใช้สารน้ำที่ไม่มี Glucose สารน้ำที่เหมาะสม คือ 0.9%
NSS
มีการศึกษาพบว่า ในผู้ป่วย traumatic brain injury มีการหลั่งสาร
tissue thromboplastin ออกมามาก ทำให้มีความเสี่ยงในการเกิดภาวะ Disseminated
Intravascular Coagulation (DIC) และ coagulopathy ดังนั้น ในการให้สารน้ำกลุ่ม
colloid ควรใช้ด้วยความระมัดระวัง เพราะ colloid บางชนิด ทำให้เกิดปัญหาด้าน
coagulation ได้
เนื่องจากผู้ป่วยที่มีภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง มีโอกาสเกิด
cerebral ischemia ได้ง่าย จึงควรให้มี oxygen ไปยังเนื้อสมองอย่างเพียงพอ
ดังนั้น ระดับ Hct ต่ำสุดที่ยอมรับได้ คือ 30%
Hemodynamic management
การเพิ่ม ICP ทำให้มีการกระตุ้น sympathetic ดังนั้น แม้ว่าผู้ป่วย
traumatic brain injury จะมี Hypovolemia ร่วมด้วย ความดันโลหิตจะไม่ต่ำมากนัก
แต่เมื่อไหร่ก็ตามหากการกระตุ้น sympathetic ลดลง เช่น จากยาระงับความรู้สึก
หรือเมื่อทำ surgical decompression จะมี cardiovascular collapse ได้ จึงมีความ
จำเป็นอย่างยิ่งที่ต้องประเมิน volume status ในผู้ป่วยเหล่านี้ให้ดี หากแน่ใจว่า
fluid resuscitation เพียงพอแล้ว แต่ผู้ป่วยยังมี Hypotension ควรพิจารณาให้
vasopressor
Temperature management
ภาวะ Hypothermia ระดับปานกลาง (Body temperature 32-34 0C)
จะช่วยป้องกัน cerebral ischemia ได้บ้าง เพราะสมองจะลด CMRO2 แต่ต้องระวัง
Hypothermia ที่มากเกินไปจะทำให้เกิด coagulopathy, sepsis หรือ arrhythmia
ได้ การทำให้ผู้ป่วย Hypothermia ควรทำในลักษณะ "passive" นั่นคือ
ส่วนใหญ่ผู้ป่วย trauma มักมี Hypothermia ได้ง่ายอยู่แล้ว จากการได้สารน้ำหรือเลือดที่เย็นร่วมกับการสูญเสียความร้อนจากการผ่าตัด
ผู้ให้ยาระงับความรู้สึกอาจไม่จำเป็นต้องทำให้ผู้ป่วยอุ่นขึ้น เป็นการปล่อยให้ผู้ป่วยอุณหภูมิกายต่ำลงเอง
อย่างไรก็ตาม ต้องมีการ monitor อุณหภูมิกายอย่างต่อเนื่อง หากอุณหภูมิลดลงมากเกินไป
ต้องเริ่มอุ่นผู้ป่วยทันที และการทำ Hypothermia ไม่ควรทำในผู้ป่วยที่มี
coagulopathy อยู่เดิม
Anesthetic Emergence
ในช่วงที่ใกล้ตื่นควรหลีกเลี่ยงการไอและภาวะ Hypertension เพราะจะยิ่งทำให้
ICP เพิ่มสูงขึ้น ในบางรายหากระหว่างการผ่าตัดมีสมองบวมมาก จำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจและ
Hyperventilation ต่อในช่วงหลังผ่าตัด
ในผู้ป่วยที่ delay emergence อาจเกิดจากสาเหตุดังนี้
: Metabolic (hypoxemia, hypo/hyperglycemia, hypercapnia)
: Electrolyte (hypo/hypernatremia)
: Pharmacologic (residual anesthetic, narcotic, muscle relaxant)
: Structural cause (hematoma, edema, pneumocephalus)
Perioperative management
of patients with spinal cord injury
สรีระวิทยาของ spinal cord
การควบคุม spinal cord blood flow เหมือนกับ CBF แต่ autoregulation
ของ spinal cord ต่ำกว่า Brain เล็กน้อย คือ อยู่ที่ MAP = 50-130 mmHg การตอบสนองต่อ
PaCO2 เหมือนกับใน Brain
พยาธิสรีระวิทยาของ spinal cord injury
cervical spinal cord เป็นระดับที่มักพบ injury ได้บ่อยที่สุด
เพราะเป็นส่วนที่เคลื่อนไหวได้มาก รองลงมาเป็นระดับ thoracolumbar
การบาดเจ็บของ spinal cord มีทั้ง primary และ secondary injury
เหมือนกับใน Brain การเกิด secondary injury เกิดจากมี Biochemical agent
หลั่งออกมาอย่างเป็นวงจร (ดังรูปที่ 6) ซึ่งสุดท้ายจะทำให้มี potent vasoconstrictor
เกิดขึ้น ทำให้ spinal cord blood flow ลดลง มี ischemia และ neuronal death
ในที่สุด
รูปที่ 6 Biomechanical cascade initiated by the primary event with acute spinal injury leading to ultimate axonal/neuronal death. NMDA = N-methyl-D- aspartate. (From Lam, AM: Acute spinal cord ischemia: Implications for anesthetic management. Advances in Anesthesia 10:247-273, 1993; with permission.)
มีการศึกษาพบว่า การให้ high dose glucocorticord เช่น methylprednisolone ช่วยลด calcium ที่จะเข้าไปใน cell หลังเกิด injury และยับยั้ง lipid peroxidation ทำให้ช่วยเพิ่ม spinal cord blood flow อย่างไรก็ตาม การให้ methylprednisolone จะมีประโยชน์ก็ต่อเมื่อให้ภายใน 3-8 ชั่วโมงหลังการบาดเจ็บ
Spinal cord injury ทำให้มี systemic effects ดังนี้
1. Cardiovascular effects
1.1 มีการกระตุ้นระบบ sympathetic ในระยะแรก ทำให้มีความดันเลือดเพิ่มขึ้น
1.2 ระยะต่อมาจะมีอาการของ "spinal shock" เกิดขึ้น ดังนี้
1.3 ใน chronic stage ถ้า injury เหนือระดับ T7 มีโอกาสเกิด "Autonomic Hyperreflexia" ได้
2. Respiratory effects
2.1 ถ้า lesion เหนือ C4 จะเกิด total diaphragmatic paralysis และหยุดหายใจได้
2.2 กรณี lesion ต่ำกว่า C5 จะเกิดการสูญเสียหน้าที่ของ intercostal และ abdominal muscle
2.3 ปริมาตรต่าง ๆ ของปอดลดลง เช่น Functional residual capacity (FRC), Forced vital capacity (FVC), maximal inspiratory และ expiratory pressure
2.4 มีภาวะ Hypoventilation เกิด Hypoxemia และ Hypercapnia
2.5 อาจเกิด neurogenic pulmonary edema
2.6 มี Pneumonia จากการที่ไม่สามารถไอได้ดี และมี Atelectasis
3. Other effects
- ในระยะแรกจะมี flaccid paralysis และไม่มี tendon reflex
- ระยะต่อมาจะมี spastic paralysis และ reflex ผิดปกติ
- มี Chronic renal infection จากการใส่เครื่องมือหรืออุปกรณ์ต่าง ๆ เช่น Foley catheter
trauma ที่มักพบร่วมกับ spinal
cord injury ได้แก่
- C-spine injury : พบ brain injury ร่วมด้วยได้ถึง 50%
- Thoracolumbar injury : พบ chest contusion และ rib fracture ร่วมด้วย
Preoperative management
การดูแลในระยะเริ่มแรกเหมือนกับผู้ป่วย trauma ทั่วไป คือ ดูแล
airway breathing และcirculation ที่สำคัญคือ ต้องระวังอย่างยิ่งไม่ให้เกิด
mechanical injury ซ้ำเติมต่อ spinal cord โดยการพยายามไม่ให้ศีรษะและคอเคลื่อนไหว
อาจใช้ cervical collar, ถุงทราย หรือ เทปปิดทาบบริเวณศีรษะไว้ ในการ maintain
airway ให้ใช้วิธี jaw thrust แทนการทำ head extension หากไม่สามารถ maintain
airway ได้ดี ให้ใส่ท่อช่วยหายใจโดยวิธี manual in-line stabilization ดังที่ได้กล่าวไว้ใน
traumatic brain injury ส่วนการประเมินผู้ป่วยก่อนให้ยาระงับความรู้สึกเหมือนกับใน
brain injury
Intraoperative management and airway management
การดูแลเรื่อง airway จะใช้วิธีใดขึ้นกับสภาวะของผู้ป่วยและความชำนาญของผู้ให้ยาระงับความรู้สึก
ในรายที่มี C-spine injury และให้ความร่วมมือดี ไม่มีภาวะ Hypoxia หรือ Hypercapnia
สามารถเลือกวิธี awake intubation ได้ ซึ่งมีหลายวิธี ได้แก่ Blind nasal,
flexible fiberoptic intubation ทั้งนี้ ควรให้ยาชาเฉพาะที่ในบริเวณ nasopharynx
และ oropharynx อย่างเพียงพอร่วมด้วย
ในรายที่พยาธิสภาพเป็นระบบ incomplete lesion ควรจะ intubation
และจัด position ในการผ่าตัดให้เรียบร้อย พร้อมกับตรวจดูว่ายังมีการขยับแขนขาได้เหมือนเดิมหรือไม่
ก่อนที่จะให้ general anesthesia
ในรายที่มี traumatic brain injury ร่วมด้วย เพื่อป้องกันไม่ให้มีการเพิ่ม
ICP มากนักจาก awake intubation การใช้ technique "GA with rapid sequence
induction with cricoid pressure และ manual in-line stabilization"
เป็นเทคนิคที่เหมาะสม
ไม่ว่าจะใช้ anesthetic agent ตัวใดก็ตาม ให้ระวังภาวะ Hypotension
เพราะจะยิ่งทำให้ลด spinal cord blood flow กรณีที่การบาดเจ็บเกิดใน 24-48
ชั่วโมง ยังไม่มีภาวะ proliferation ของ extrajunctional receptor การใช้
succinylcholine ไม่ทำให้เกิด Hyperkalemia จึงใช้ได้อย่างปลอดภัย หาก injury
เกิดมากกว่า 48 ชั่วโมงและต้องการใส่ท่อช่วยหายใจอย่างรวดเร็ว ยาหย่อนกล้ามเนื้อที่เหมาะสม
คือ Rocuronium แต่ทั้งนี้ต้องแน่ใจว่า ผู้ป่วยไม่มีปัญหาเรื่อง difficult
intubation
นอกจากนี้ ต้องระวังภาวะ Hypertension ด้วย เพราะจะทำให้มี hemorrhage
และมีการบวมมากยิ่งขึ้น
หลักการให้สารน้ำและระดับ Hct ต่ำสุดที่ยอมรับได้เหมือนกับในผู้ป่วย
brain injury
Anesthetic Emergence
ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บบริเวณระดับ lumbar หรือ low thoracic
ควรทำให้ผู้ป่วย recovery จาก anesthesia อย่างรวดเร็ว เพื่อให้สามารถตรวจ
neurological sign ได้รวดเร็ว ส่วนผู้ป่วยที่มี cervical หรือ high thoracic
injury มีความเสี่ยงต่อการเกิด respiratory failure ดังนั้น ควร intubation
ไว้ก่อนและให้การดูแลอย่างใกล้ชิดใน ICU
โดยสรุปแล้ว การดูแลผู้ป่วย CNS trauma เป็นสิ่งที่ท้าทายสำหรับผู้ให้ยาระงับความรู้สึก
การที่จะให้การดูแลผู้ป่วยเหล่านี้อย่างเหมาะสม ผู้ให้ยาระงับความรู้สึกควรทำความเข้าใจเกี่ยวกับสรีระวิทยาและพยาธิสภาพที่เกิดขึ้นจากการบาดเจ็บ
ให้การดูแลกับ primary injury รวมถึงป้องกันไม่ให้เกิด secondary injury
ตามมา สิ่งเหล่านี้จะช่วยลด morbidity และ mortality ได้ และอาจทำให้พยากรณ์โรคของผู้ป่วยดีขึ้นได้เช่นกัน
Perioperative management of
maxillofacial and eyes trauma
ปัญหาที่มักพบร่วมกับ maxillofacial injury
1. Airway compromise
ผู้ป่วยมักมี fractured teeth, foreign bodies หรือ เลือดตกค้างอยู่ในช่องปากด้วย
ซึ่งจะต้อง clear ให้ออกไปอย่างรวดเร็ว เพื่อป้องกันการสำลักเข้าปอด ขั้นตอนต่อไป
คือ พยายามหยุดเลือดที่ออกมาก ซึ่งอาจจะมาจากแผลฉีกขาดในช่องปากหรือลิ้น
เลือดออกทางจมูก (epistaxis) จาก midface trauma ซึ่งพบได้บ่อยเช่นกัน การพยายามหยุดเลือดทำได้โดยใช้
pressure กดไว้โดยตรง ใช้ nasal packing ในรายที่มีลิ้นฉีกขาด อาจทำให้เกิดการบวมและอาจอุดกั้นใน
oropharynx ทำให้มีปัญหาทั้ง ventilation และ intubation ได้
กระดูก mandible หัก ทำให้เกิดปัญหา airway ได้เช่นกัน เช่น
กระดูก condyle หรือ body ทั้ง 2 ข้างของ mandible หัก ทำให้ไม่มีส่วนพยุงลิ้นและ
suprahyoid muscle เป็นผลให้ soft tissue บริเวณดังกล่าวตกไปทางด้านหลัง
และอุดกั้นใน oropharynx ได้ ภาวะดังกล่าวแก้ไขโดยดึง mandible ขึ้นมาทางด้านหน้า
นอกจากนี้ ผู้ป่วยที่มี significant LeForte fracture อาจทำให้มี
airway obstruction ได้เช่นกัน ส่วน nasal fracture ที่มีการเอียงของ nasal
septum ทำให้เป็นปัญหาในการใส่ nasal intubation
2. Laryngeal injuries
ผู้ป่วยที่มี laryngeal injuries มักมีอาการเสียงแหบ, stridor,
คลำได้ crepitus บริเวณกล่องเสียง เอกซเรย์ อาจพบมี subcutaneous air ร่วมด้วย
การใส่ท่อช่วยหายใจต้องทำด้วยความระมัดระวัง เพราะอาจทำให้การบาดเจ็บมากขึ้น
และไม่ควรใช้ Blind technique กรณีเช่นนี้มักต้องใช้ surgical intubation
ซึ่งจะกล่าวถึงต่อไป จึงต้องเตรียมพร้อมไว้เสมอ ผู้ป่วยที่มี tracheal injury
การใส่ท่อช่วยหายใจต้องให้ส่วน cuff อยู่ปลายต่อตำแหน่ง injury เพื่อป้องกัน
Barotrauma ซึ่งวิธีที่ดีที่สุด คือ การใส่ด้วย fiberoptic bronchoscope
3. Trismus
เป็นอาการที่ผู้ป่วยไม่สามารถเปิดปากได้ มักเกิดในผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บบริเวณกระดูก
mandible แล้ว ทำให้มีกล้ามเนื้อหดเกร็งร่วมกับมีอาการปวด กรณีเช่นนี้ในระยะแรก
ๆ ของการบาดเจ็บการให้ยาลดปวดและ sedation จะช่วยลดการหดเกร็งดังกล่าวได้
แต่ในระยะต่อมาจะเริ่มมีอาการบวม มีการติดเชื้อ หรือ มีแผลเป็น ทำให้มีปัญหาในการเปิดปากอีกได้เช่นกัน
ซึ่งในระยะหลังนี้การให้ยาลดปวดหรือ sedation อาจไม่ช่วยให้ผู้ป่วยเปิดปากได้มากขึ้น
การบาดเจ็บบริเวณ Temporomandibular joint เป็นอีกจุดหนึ่งที่ทำให้มีปัญหาในการเปิดปากได้
ในบางรายที่มีกระดูก temporal บริเวณ Zygomatic arch แตกหัก ทำให้ชิ้นส่วนที่แตกตกอยู่ใน
coronoid process ทำให้มีปัญหาในการเปิดปากได้เช่นกัน (ดังรูปที่ 7)
รูปที่ 7 Fracture at zygomatic arch of temporal bone
4. Cervical spine injury
ผู้ป่วยทุกรายที่มี maxillofacial injuries ให้ระวังเสมอว่ามักมี
cervical spine injury ร่วมด้วย ซึ่งพบได้ถึง 10-15% มีผู้ศึกษาพบว่า ผู้ป่วยที่มี
cervical spine injuries จะพบ facial injury ร่วมด้วย 19% ดังนั้น ในการดูแล
ผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงต้องให้ความสำคัญกับ cervical spine เสมอ แม้ว่าผู้ป่วยจะไม่มีอาการหรือแม้แต่ผลเอกซเรย์จะปกติก็ตาม
5. Pneumocephalus
การบาดเจ็บบริเวณ frontal sinus ร่วมกับมีการฉีกขาดของเยื่อ
dura และในรายที่มี LeForte II หรือ III fracture (ดังรูปที่ 8) อาจพบว่า
มีลมในช่องกะโหลกศีรษะได้ (pneumocephalus) ในกรณีเช่นนี้ ให้หลีกเลี่ยงการใช้
N2O เพราะจะยิ่งทำให้ลมในช่องกะโหลกศีรษะขยายตัวมากขึ้นและเพิ่ม ICP จนเป็นอันตรายได้
รูปที่ 8 LeForte fracture I , II และ III
ตารางสรุปปัญหาที่มักพบร่วมกับ Maxillofacial injury (ตารางที่ 2)
Preoperative evaluation
ในขั้นแรกเหมือนในผู้ป่วย trauma ทั่วไป คือ ดูแลเกี่ยวกับ "ABC"
ก่อน แล้วจึงพิจารณาว่าผู้ป่วยมีปัญหาอื่นที่พบร่วมด้วยหรือไม่ดังข้างต้น
และปรึกษากับศัลยแพทย์เกี่ยวกับการวางแผนการผ่าตัด หาก ผู้ป่วยมี airway
obstruction อาจเกิดจากสาเหตุดังต่อไปนี้
1. มี Foreign material เช่น เศษอาหาร, กระดูก, ฟัน ตกค้างในช่องปาก
2. laryngospasm
3. กระดูก mandible หักทั้ง 2 ข้าง
4. มีการบวมในช่องปาก
5. กระดูก larynx หัก
6. มีการเบี่ยงเบนของ Trachea จากการโดนเบียดจากภายนอก เช่น จากก้อนเลือด
7. มีเลือดออกในช่องปาก หรือในทางเดินหายใจส่วนบน
Intraoperative management
- Airway management
airway obstruction เป็นที่มาของสาเหตุการตายในผู้ป่วยที่มี
Maxillofacial injury ในต่างประเทศ มีผู้รายงานว่าในผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องทำ
emergent tracheostomy ถึง 24-35% Kelly และคณะ รายงานว่าในผู้ป่วยที่มี
airway injury เสียชีวิตถึง 21% ภายใน 2 ชั่วโมงหลัง admission ดังนั้น การประเมินสภาวะ
airway obstruction จึงเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง
ในกรณีที่ไม่แน่ใจว่าจะสามารถ intubation ได้สำเร็จหรือไม่ ผู้ให้ยาระงับความรู้สึกต้องบอกกับศัลยแพทย์เสมอ
เพื่อจะได้เตรียมเกี่ยวกับ surgical airway ต่อไป นอกจากนี้ ต้องมีการเตรียมอุปกรณ์ต่าง
ๆ เกี่ยวกับ emergency airway ไว้ให้พร้อม ได้แก่
- Tracheostomy
- Percutaneous cricothyroidotomy kit
- Retrograde intubation kit
- Transtracheal Jet Ventilation
- Laryngeal mask airways (LMA)
- Combitubes
- Fasttrach (intubating laryngeal mask airway)
หัวใจสำคัญของการดูแลด้าน airway ในผู้ป่วย trauma คือ
1. ป้องกัน airway จากภาวะ full stomach
2. อย่า ทำให้สถานการณ์ด้าน airway ของผู้ป่วยแย่ลง
3. จะต้องมีการวางแผนต่อไปไว้เสมอ (backup plan) กรณีที่ไม่สามารถ intubation ได้สำเร็จโดยวิธีใดวิธีหนึ่ง
ผู้ป่วยบางรายไม่สามารถช่วยหายใจได้โดย
Self inflating bag with mask เนื่องจากบริเวณใบหน้าและช่องปากมีการบวมมาก
นอกจากนี้ การ positive pressure ดังกล่าวในผู้ป่วยที่มี Fracture base of
skull อาจทำให้มีความเสี่ยงในการนำเชื้อโรคหรือสิ่งแปลกปลอมต่าง ๆ เข้าไปในรอยแตกของฐานสมองได้
ผู้ป่วยกลุ่มนี้หากได้รับยาคลายกล้ามเนื้อหรือ sedation มากเกินไป จะยิ่งทำให้เกิดปัญหามากขึ้น
โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่ไม่สามารถ intubation ได้ด้วย
สิ่งสำคัญอีกอย่างหนึ่ง คือ การมีความมั่นใจมากเกินไป (Overconfidence)
ของผู้ให้ยาระงับความรู้สึก ว่าจะสามารถดูแลทางเดินหายใจของผู้ป่วยได้ จะเป็นอันตรายอย่างยิ่งในผู้ป่วยกลุ่มนี้
Orotracheal intubation
ในรายที่มีเลือดออกมาก หรือมีกระดูก coronoid process ของ mandible
หัก อาจทำให้มีปัญหาในการ maintain airway และ intubation ได้ วิธีที่ดี
คือ การทำ Awake surgical airway โดย local anesthesia ในกรณีที่ไม่แน่ใจ
หากผู้ป่วยให้ความร่วมมือดี สามารถประเมิน airway ผู้ป่วยได้โดยพ่นยาชาใน
airway แล้วใช้ direct laryngoscopy เพื่อดูภายใน airway ก่อนจะให้ General
anesthesia
ไม่ว่าจะใช้วิธีใดก็ตาม การ preoxygenation อย่างเพียงพอเป็นสิ่งสำคัญ
เทคนิคในการนำสลบในผู้ป่วยกลุ่มนี้เหมือนกับในผู้ป่วย traumatic brain และ
spinal cord injury คือ general anesthesia with rapid sequence induction
with cricoid pressure และทำ manual in-line stabilization ร่วมด้วยเสมอ
Nasotracheal intubation
เทคนิคนี้มักใช้ในผู้ป่วยที่มีปัญหาด้านการเคลื่อนไหวของขากรรไกรและอยู่ในสถานการณ์ที่ไม่ฉุกเฉินนัก
อย่างไรก็ตาม วิธีนี้ถือเป็น ข้อห้าม ในผู้ป่วยที่มีกระดูกบริเวณฐานสมองแตกร้าว
(Fracture base of skull) เพราะอาจทำให้ท่อช่วยหายใจ หรือสิ่งแปลกปลอมต่าง
ๆ เข้าไปในช่อง subarachnoid ได้ นอกจากนี้ ในรายที่มีแผลถูกแทงบริเวณคอและอาจมี
laryngeal trauma ไม่แนะนำให้ใช้วิธี Blind nasotracheal เพราะจะยิ่งทำให้เกิดเลือดออกมากขึ้น
หรือ อาจทำให้ท่อช่วยหายใจเซาะเข้าไปในเนื้อเยื่อส่วนอื่นที่ไม่ใช่ทางเดินหายใจได้
(false tissue passage)
Nasotracheal intubation สามารถทำได้ทั้งแบบ blind ถ้าไม่มีข้อห้าม
หรือใช้ fiberoptic bronchoscope ทั้งในผู้ป่วยที่ รู้สึกตัว หรือหลังได้รับยาระงับความรู้สึก
ในผู้ใหญ่ซึ่งให้ความร่วมมือดี สามารถใส่ขณะยังรู้สึกตัว แต่ควรพ่นยาชาบริเวณ
airway เพื่อให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายมากขึ้น
โดยทั่วไป ผู้ป่วยที่มี maxillofacial trauma เพียงอย่างเดียวมักไม่ต้องทำการผ่าตัดฉุกเฉิน
ยกเว้นว่าจะมีปัญหาเรื่องเลือดออกมาก หรือมีการอุดกั้นของทางเดินหายใจร่วมด้วย
ดังนั้น หากสามารถจัดการเกี่ยวกับ airway ของผู้ป่วยจนปลอดภัยแล้ว สามารถจะเลือกเทคนิคการให้ยาระงับความรู้สึก
หรือยาชนิดใดก็ได้
ในรายที่มีไม่แน่ใจว่ามี pneumothorax หรือ pneumocephalus ร่วมด้วย
ให้หลีกเลี่ยง N2O นอกจากนี้ ผู้ป่วยที่ได้รับการฉีด sulphur hexafluoride
เพื่อรักษาภาวะ retinal detachment ต้องหลีกเลี่ยง N2O เช่นกัน
Ophthalmic trauma
สิ่งสำคัญในการดูแลผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บของตา คือ หลีกเลี่ยงไม่ให้มีการเพิ่มขึ้นของความดันในช่องลูกตา
(Intraocular pressure, IOP) ตั้งแต่เริ่มให้ยาระงับความรู้สึกจนถึงช่วง
emergence การใช้ succinylcholine ทำให้เกิด fasciculation ของกล้ามเนื้อลูกตา
ทำให้เพิ่ม IOP อย่างไรก็ตาม succinylcholine ยังเป็นยาที่ดีในกรณีที่ต้องการใส่ท่อช่วยหายใจอย่างรวดเร็ว
และเป็นยาที่มีระยะเวลาการออกฤทธิ์สั้น จึงเหมาะสมในรายที่ไม่แน่ใจว่ามี
difficult airway หรือไม่
การลด fasciculation จาก succinylcholine ทำได้โดยให้ยาคลายกล้ามเนื้อ
nondepolarizing ปริมาณ 1 ใน10 เท่าของปริมาณที่ใช้ใส่ท่อช่วยหายใจ นำไปก่อนนำสลบ
3-5 นาที สามารถป้องกันไม่ให้มีการเพิ่ม IOP ได้ อีกทางเลือกหนึ่งที่สามารถใช้แทน
succinylcholine ได้ คือ Rocuronium ให้ปริมาณ 0.9 mg/kg ทางหลอดเลือดดำ
สามารถใส่ท่อช่วยหายใจได้ภายใน 60 วินาที และไม่ทำให้เกิด fasciculation
จึงไม่เพิ่ม IOP อย่างไรก็ตาม การใส่ท่อช่วยหายใจด้วย Rocuronium ต้องมีความมั่นใจว่าผู้ป่วยไม่มี
difficult airway เนื่องจาก Rocuronium มีระยะเวลาการออกฤทธิ์ประมาณ 40 นาที
หากไม่สามารถใส่ท่อช่วยหายใจ และไม่สามารถช่วยหายใจผู้ป่วยด้วย Self inflating
bag with mask ได้ จะเป็นอันตรายอย่างยิ่ง สำหรับยานำสลบ ketamine ทำให้เพิ่ม
IOP จึงควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยกลุ่มนี้
Emergence และ Extubation
ผู้ป่วยที่มี maxillofacial injuries หรือ ophthalmic injuries
ช่วง emergence เป็นช่วงที่สำคัญช่วงหนึ่ง การตัดสินใจว่าจะ extubation หรือไม่
จะต้องประเมินสภาวะของผู้ป่วยให้ดี ผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บรุนแรง ทำผ่าตัดนาน
และคาดว่าอาจมีการบวมใน airway ควรใส่ท่อช่วยหายใจไว้ก่อนจนกว่าผู้ป่วยจะตื่นดี
และมี airway reflex กลับมาเป็นปกติ
กรณีที่ผู้ป่วยมี intermaxillary fixation (มัดฟันด้วยลวด) ให้เตรียมอุปกรณ์
หรือมีดสำหรับตัดลวดไว้ใกล้ตัวเสมอ กรณีที่มีปัญหา airway obstruction สามารถที่จะตัดลวดและช่วยหายใจได้ทันที
โดยสรุปแล้ว การให้ยาระงับความรู้สึกในผู้ป่วยที่มี maxillofacial
trauma เป็นสิ่งที่ท้าทายอย่างยิ่ง เพราะการบาดเจ็บดังกล่าวเกี่ยวข้องกับ
airway ด้วย ผู้ร่วมงาน คือ ศัลยแพทย์และผู้ช่วย รวมทั้งการวางแผนรองรับปัญหาต่าง
ๆ จึงเป็นสิ่งจำเป็น เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยปลอดภัยที่สุด
Perioperative management of orthopedic injury
Pelvic fracture
pelvic fracture เป็น orthopedic injury ที่มีอัตราการตายสูง
(บางรายงานสูงถึง 50%) สาเหตุการ
ตายมักเป็นจากการเสียเลือด ซึ่งมักจะควบคุมได้ยาก และทำให้มี hemodynamic
unstable การทำ External fixation อย่างรวดเร็วในช่วงแรกของการบาดเจ็บ จะช่วยลดอัตราการตายและบางรายงานบอกว่าสามารถช่วยให้
respiratory function ของผู้ป่วยดีขึ้นเนื่องจากผู้ป่วยสามารถอยู่ในท่า upright
ได้เร็ว
การดูแลผู้ป่วย pelvic fracture ให้พิจารณาสิ่งต่อไปนี้
1. Associated injury เช่น chest, abdomen หรือ head trauma
2. Blood loss
3. Positioning
4. Intraoperative sciatic nerve monitoring
เนื่องจากการผ่าตัด pelvic fracture
เป็นการผ่าตัดใหญ่ และมีโอกาสเสียเลือดมาก จึงต้องเตรียมเลือดและองค์ประกอบต่างๆ
ของเลือดให้พร้อม ต้องมีเส้นเลือดเส้นใหญ่สำหรับให้สารน้ำได้รวดเร็ว สารน้ำไม่ควรให้ทางหลอดเลือดที่ขา
เพราะสารน้ำที่ให้จะรั่วออกมาทาง pelvic vein ที่มีการฉีดขาดได้ อาจต้องมีการ
monitor central venous pressure ร่วมด้วย
เทคนิคในการให้ยาระงับความรู้สึกที่เหมาะสม คือ Balanced anesthesia
(N2O-O2-Narcotic-muscle relaxant) บางรายหากไม่แน่ใจเรื่อง pneumothorax
ไม่ควรใช้ N2O
Closed head injury with open
femur fracture
ผู้ป่วยที่มี open femur fracture มักต้องรีบมาทำการผ่าตัดเพื่อ
reduction และ fixation ภายใน 2-3 ชั่วโมงหลังได้รับบาดเจ็บ ปัญหาที่อาจจะเกิดขึ้นได้จาก
femur fracture คือ pulmonary embolism ซึ่งเป็นผลจาก Bone marrow fat หลุดเข้าไปในระบบไหลเวียนเลือด
ทำให้เกิด Hypoxia และมี respiratory failure ได้ บางรายหาก fat embolism
มีขนาดใหญ่ อาจทำให้เกิดภาวะความดันเลือดต่ำได้
การประเมินสภาวะของผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความสำคัญ บางรายมีการบาดเจ็บหลายๆ
ตำแหน่ง อาจมีทั้งการบาดเจ็บที่ศีรษะ หรือกระดูกต้นคอร่วมด้วย ถึงแม้ว่าผู้ป่วยจะมีความผิดปกติเพียงเล็กน้อยจากการตรวจร่างกายทางระบบประสาท
แต่อาจมี significant brain injury ได้ ซึ่งภาวะนี้จะแย่ลงได้หลังได้รับยาระงับความรู้สึก
เช่น ผู้ป่วยมีประวัติ head injury มีซึมเล็กน้อย ไม่มีอ่อนแรงของแขนขา อาจมีภาวะ
brain swelling อยู่ หากได้รับการทำ spinal block เพื่อ fixation กระดูก
femur อาจเกิดภาวะ Brain herniation ได้ เนื่องจากมี increased intracranial
pressure อยู่ ดังนั้น ผู้ป่วยเหล่านี้จึงต้องได้รับการตรวจร่างกายทางระบบประสาทอย่างละเอียด
และหากไม่แน่ใจว่ามีพยาธิสภาพภายในกะโหลกศีรษะหรือไม่ ควรทำ computered tomography
(CT) scan ของสมองก่อนเสมอ
เทคนิคในการให้ยาระงับความรู้สึกในผู้ป่วยที่คิดว่ามีปัญหาการบาดเจ็บของสมองร่วมด้วย
ควรใช้ General anesthesia with balanced technique ควรหลีกเลี่ยง volatile
anesthetic agent หรือหากจำเป็นต้องใช้ ควรใช้ Isoflurane เนื่องจาก halothane
ทำให้เพิ่มความดันในช่องกะโหลกศีรษะ ควรเลือกใช้ยาที่ทำให้ผู้ป่วยฟื้นได้เร็วเนื่องจากจะต้องประเมินปัญหาทางระบบประสาทหลังผ่าตัด
ในระหว่างให้ยาระงับความรู้สึกสิ่งสำคัญคือ ป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยเกิด secondary
brain injury โดยหลีกเลี่ยงสภาวะต่าง ๆ ที่จะทำให้ primary injury แย่ลง
(ดังที่ได้กล่าวแล้วใน Brain injury)
Perioperative management of
abdominal trauma
ผู้ป่วยที่มี abdominal trauma แบ่งได้เป็น 2 กลุ่มใหญ่ตามกลไกของการเกิด
injury คือ Blunt abdominal trauma และ Penetrating abdominal trauma
กรณีของ Blunt abdominal trauma อวัยวะที่มักจะได้รับบาดเจ็บ
คือ solid organs เช่น liver และ spleen และการบาดเจ็บที่อาจพบร่วมได้ คือ
fracture ของ lumbar spine และ pelvic fracture ส่วน Penetrating abdominal
trauma จะเกิดการบาดเจ็บของอวัยวะภายในช่องท้องมากน้อยเพียงใด ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของสิ่งที่กระทำ
เช่น กรณีโดนยิงเข้าช่องท้อง (Gun Shot Wound : GSW) มักพบการบาดเจ็บของ
ลำไส้เล็ก ลำไส้ใหญ่ และหลอดเลือดใหญ่ได้บ่อย มีบางรายงานกล่าวว่า GSW จะพบการบาดเจ็บของอวัยวะภายในได้ถึง
80% - 90% ส่วน stab wound พบได้ 25% - 35%
ผู้ป่วยเหล่านี้เมื่อมาถึงห้องฉุกเฉิน จะได้รับการช่วยเหลือตามขั้นตอน
"ABC" สิ่งสำคัญในช่วงแรก คือ การช่วยเหลือเบื้องต้น แก้ไขภาวะที่อาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตก่อน
พร้อมทั้งวินิจฉัยหาสาเหตุและตำแหน่งของการบาดเจ็บโดยเร็วที่สุด
สำหรับการให้ยาระงับความรู้สึกในผู้ป่วย abdominal trauma มีเป้าหมาย
ดังนี้
1. ให้การดูแลผู้ป่วยเพื่อรักษาภาวะ normal hemodynamic โดย
1.1 ถ้ามี Hypotension ให้สารน้ำเป็นอันดับแรก หลังจากนั้นจึงพิจารณาให้ vasopressors
1.2 ประเมินสมดุลย์กรดด่างในร่างกาย โดยดูจาก arterial blood gas , ประเมิน Hematocrit และ urine out put เป็นระยะ
1.3 ถ้าความดันเลือดยังต่ำอยู่ หรือยังไม่คงที่ การให้ Anesthetic agent ควรให้ครั้งละเล็กน้อย เพื่อเสริมระดับของการสลบ (titration)
2. ทำให้การผ่าตัดทำได้สะดวกและรวดเร็ว รวมถึงช่วยลดการบวมของลำไส้ โดย
2.1 ให้สารน้ำเท่าที่ผู้ป่วยต้องการ (ระวังการให้สารน้ำมากเกินไป เพราะจะทำให้ลำไส้บวม)
2.2 ให้ยาคลายกล้ามเนื้ออย่างเพียงพอ
2.3 ใส่ Nasogastric tube หรือ Orogastric tube เพื่อ decompress bowel
2.4 ไม่ควรใช้ N2O หรือถ้าจำเป็นต้องใช้ ควรใช้ระยะสั้น ๆ
2.5 อย่าให้ความดันเลือดสูงมากเกินไป เพราะจะทำให้เสียเลือดมากขึ้น โดยเฉพาะกรณีที่มี vascular injury ร่วมด้วย
3. ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะ Hypothermia โดย
3.1 Monitor core temperature เช่น ใน Nasopharynx
3.2 ให้สารน้ำหรือเลือดที่อุ่น
3.3 ทำให้ผู้ป่วยอุ่นโดยคลุมผ้าและอุณหภูมิห้องต้องไม่เย็นจนเกินไป
4. ช่วยลดปัญหา Blood loss และ Coagulopathy โดย
4.1 ถ้า blood loss มากจนไม่สามารถให้สารน้ำและเลือดได้ทัน ให้ notify ศัลยแพทย์ เพื่อช่วย pack บริเวณที่มีเลือดออกไว้ก่อน
4.2 ตรวจดู Hct , ระดับ calcium , platelet และความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด เช่น PT, PTT เป็นระยะ
4.3 ถ้ามีการให้เลือดปริมาณมาก เช่น ให้ PRC หรือ whole blood จำนวนมากกว่า 1 เท่าของ Blood volume ควรพิจารณาให้ calcium ร่วมด้วย เพื่อป้องกันหรือรักษาภาวะ Hypocalcemia
5. ป้องกันไม่ให้เกิดปัญหาในระบบอื่น ๆ ร่วมด้วย โดย
5.1 ระวังไม่ให้ MAP ต่ำกว่า 60 mm Hg เพราะจะทำให้ cerebral perfusion pressure ไม่เพียงพอ (cerebral autoregulation = 60-160 mm Hg)
5.2 Monitor airway pressure (peak inspiratory pressure) เพราะอาจมีภาวะ pneumothorax ร่วมด้วยจากการบาดเจ็บ
5.3 Monitor urine output ปัสสาวะต้องออกมากกว่า 0.5 ml/kg/hr เพื่อป้องกันไม่ให้เกิด renal failure ตามมา
การให้ General anesthesia ใน
abdominal trauma
Induction
Thiopental 3-5 mg/kg หรือ Propofol 2 mg/kg ซึ่งใช้ induction
ในคนปกติ จะทำให้เกิด hypotension ได้มาก หากใช้ในผู้ป่วย hypovolumia เพราะยาดังกล่าวมีผลทำให้หลอดเลือดขยายตัวร่วมกับกดการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ
ดังนั้น ควรใช้ปริมาณยาลดลงเป็น Thiopental 0.5-1 mg/kg หรือ Propofol 0.25-0.5
mg/kg สำหรับ Ketamine แม้ว่าตัวยาเองจะทำให้มี Hypertension และ tachycardia
ได้ แต่ในผู้ป่วยที่มี Hypovolumia อย่างมาก หรือ prolong shock การให้ ketamine
1-2 mg/kg อาจทำให้เกิด Hypotension ได้ เพราะมีฤทธิ์กดกล้ามเนื้อหัวใจโดยตรง
ยา induction ที่เหมาะสมและถือว่าเป็น ideal ในผู้ป่วย hypovolumia
คือ Etomidate 0.2 mg/kg เพราะยาดังกล่าวจะทำให้มี Hemodynamic คงที่ แม้แต่ในผู้ป่วยสูงอายุ
อย่างไรก็ตาม มีรายงานเกี่ยวกับการกดการทำงานของต่อมหมวกไต (adrenal suppression)
ในกรณีที่ให้ยา Etomidate หลาย ๆ dose ติดต่อกัน
Maintenance
หลังจากที่ศัลยแพทย์สามารถหยุดภาวะเลือดออกได้ และ hemodynamic
ของผู้ป่วยเริ่มคงที่ สามารถให้ยาระงับความรู้สึกเพิ่มเติม เพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยมีภาวะ
awareness
สำหรับ volatile anesthetic agent ในกรณีที่ผู้ป่วยมี liver
injury ร่วมด้วย ไม่ควรใช้ halothane เนื่องจาก Halothane ลด hepatic blood
flow นอกจากนี้halothane ความเข้มข้นสูงทำให้เกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะ โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าผู้ป่วยมีภาวะ
hypoxiahypercarbia หรือ light anesthesia ร่วมด้วย volatile agent ที่เหมาะสมในภาวะนี้
คือ isoflurane ส่วน N2O ควรหลีกเลี่ยงในรายที่ไม่แน่ใจว่ามีปัญหาการอุดตันของลำไส้หรือไม่
ยาหย่อนกล้ามเนื้อไม่ควรเลือกยาที่ทำให้มี Histamine release
เช่น Atracurium เพราะจะทำให้มี Hypotension ได้
Emergence
ในผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บรุนแรง หรือในระหว่างผ่าตัดมีการเสียเลือดมาก
ระบบไหลเวียนเลือดยังไม่คงที่ ต้องใส่ท่อช่วยหายใจและช่วยหายใจผู้ป่วยก่อนในระยะแรก
ผู้ป่วยเหล่านี้หลังผ่าตัดส่วนใหญ่อาจเกิดผลแทรกซ้อนต่าง ๆ ตามมาได้ เช่น
Sepsis หรือ Adult respiratory distress syndrome (ARDS) ซึ่งเป็นปัญหาทางระบบหายใจที่รุนแรงปัญหาหนึ่ง
สำหรับผู้ป่วยที่การบาดเจ็บไม่รุนแรงนัก สามารถที่จะควบคุมระบบไหลเวียนเลือดได้ดี
และไม่มีผลแทรกซ้อนที่เป็นอันตรายในระหว่างผ่าตัด หลังการผ่าตัดสามารถถอดท่อช่วยหายใจได้
อย่างไรก็ตาม การถอดท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องระวังปัญหาเรื่อง
pulmonary aspiration เนื่องจาก ผู้ป่วย trauma มีภาวะ full stomach อยู่แล้ว
ดังนั้น การถอดท่อช่วยหายใจ สามารถทำได้อย่างปลอดภัยเมื่อผู้ป่วยตื่นร่วมกับมี
reflex การไอที่ดีและมีการหายใจที่เพียงพอ
Perioperative management of
trauma in pregnancy
preoperative preparation
การดูแลเบื้องต้นในผู้ป่วยตั้งครรภ์ที่ได้รับบาดเจ็บไม่แตกต่างจากผู้ป่วยบาดเจ็บทั่วไป
คือ
Airway Breathing และ Circulation (ABC) ก่อนเสมอ ประกอบด้วย
Airway และ Breathing
ในกรณีที่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจให้เลือกใช้ท่อช่วยหายใจขนาดเล็กกว่าปกติเล็กน้อย
คือ ใช้ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางภายใน 6-7 mm เนื่องจากทางเดินหายใจในคนท้องมักมีการบวมกว่าปกติเล็กน้อย
ซึ่งเป็นผลจากฮอร์โมนในภาวะตั้งครรภ์ นอกจากนี้ ในระหว่างที่ช่วยหายใจด้วย
mask with self inflating bag ให้ทำ cricoid pressure ร่วมด้วยเสมอ เพื่อป้องกันภาวะ
pulmonary aspiration
ในระหว่างที่ช่วยหายใจผู้ป่วย กรณีที่มีภาวะ increased intracranial
pressure ร่วมด้วย การทำ Hyperventilation เพื่อหวังผล Hypocarbia และลด
ICP อาจทำให้เกิดผลเสียต่อ fetus ได้ เพราะ Hypocarbia ทำให้เกิดเส้นเลือดหดตัวและเป็นผลให้เลือดจากมดลูกผ่านไปยังรกและ
fetus ลดลง (Decreased uteroplacental blood flow) ดังนั้น ในกรณีเช่นนี้การช่วยหายใจให้ระดับ
PaCO2 ปกติ จะไม่ทำให้เกิดผลเสียต่อทั้งมารดาและทารกในครรภ์
Circulation
ในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยมายังห้องผ่าตัด ให้จัด position ผู้ป่วยเป็น
left uterine displacement เพื่อลดปัญหา aortocaval compression ซึ่งจะทำให้เกิด
Hypotension ในมารดาได้ การจัด position ดังกล่าวทำได้โดยใช้หมอนทรายหรือขวดน้ำเกลือหนุนบริเวณสะโพกขวา
เพื่อให้มดลูกเอียงไปทางซ้าย แต่ต้องระวังว่า ผู้ป่วยไม่ได้มีการบาดเจ็บของกระดูกสันหลังบริเวณ
Thoracolumbar ร่วมด้วย หากผู้ป่วยนอนบนไม้กระดานแข็ง เพื่อป้องกันการบาดเจ็บของกระดูกสันหลังอยู่แล้ว
สามารถจัด position ดังกล่าวได้โดยเอียงไม้กระดานไปทางซ้าย
ในภาวะตั้งครรภ์ทำให้มี physiologic anemia และมี Blood volume
เพิ่มขึ้น ดังนั้น เมื่อมีการสูญเสียเลือดร่วมด้วย บางครั้งทำให้ยากต่อการวินิจฉัย
นอกจากนี้ ผู้ป่วยตั้งครรภ์ต้องสูญเสียเลือดมากถึงระดับหนึ่งจึงจะมีอาการแสดงของภาวะ
Hypovolumia
สำหรับผู้ป่วยตั้งครรภ์ที่มีการบาดเจ็บรุนแรงจนต้องได้รับ Cardiopulmonary
resuscitation (CPR) การใช้ vasopressor ต่าง ๆ ขณะ CPR มีผลทำให้เกิดการหดตัวของเส้นเลือดทั่ว
ร่างกาย รวมไปถึงเส้นเลือดที่ไปยังทารกด้วย ซึ่งการลด Uterine blood flow
แม้เพียงระยะสั้น ๆ ก็อาจทำให้มีผลเสียต่อทารกได้
ในกรณีที่ต้องทำ CPR การทำ external cardiac massage อาจไม่มีประสิทธิภาพเพราะมีมดลูกที่โตร่วมด้วย
ในภาวะนี้ emergency cesarean section จะทำให้การนวดหัวใจทำได้ง่ายขึ้น และเป็นการเพิ่ม
venous return ไปยังมารดา นอกจากนี้ หากทารกในครรภ์มีชีวิตอยู่ การผ่าตัดนำเด็กออกมาก่อนอาจช่วยชีวิตเด็กได้มากขึ้น
หากไม่สามารถช่วยชีวิตมารดาได้ และยังลดความเสี่ยงในการได้รับยา ต่าง ๆ ในช่วง
CPR อีกด้วย
หลังจากที่ให้การช่วยเหลือเบื้องต้นแล้ว ในขณะเดียวกันต้องปรึกษาสูติแพทย์เพื่อร่วมกันประเมินผู้ป่วยในทันที
สิ่งที่สูติแพทย์จะประเมิน ได้แก่
1. Fetal assessment : เพื่อประเมิน
- Fetal heart rate
- Gestational age ในกรณีที่ไม่มีประวัติการฝากครรภ์
2. Placental assessment : สูติแพทย์มักใช้ Ultrasound เพื่อประเมินว่าผู้ป่วยมีปัญหาต่อไปนี้หรือไม่
- Retroplacental hematoma
- Placental abruption
- Direct fetal injury (มีการบาดเจ็บที่ตัวทารกโดยตรง)
- Pelvic hematoma
3. Uterine assessment เพื่อประเมินว่ามีการหดตัวของมดลูกมากน้อยเพียงใด ต้องมีการเฝ้าระวังการหดตัวของมดลูก หรือ ต้องให้ยาลดการหดตัวหรือไม่ (Tocolytic therapy)
เมื่อสูติแพทย์ประเมินสิ่งเหล่านี้แล้ว ทั้งสูติแพทย์และทีมที่ให้การดูแลผู้ป่วยจะวางแผนการให้การรักษาร่วมกัน
หลักการให้ยาระงับความรู้สึกในผู้ป่วย
trauma in pregnancy ที่มาผ่าตัด cesearean section (C/S)
ในกรณีที่ไม่เร่งด่วนนัก ทั้งมารดาและ fetus อยู่ในภาวะที่ stable
รวมถึงกรณีที่ศัลยแพทย์ต้องทำผ่าตัดบริเวณ lower extremities ร่วมด้วยหลังจาก
C/S สามารถเลือกเทคนิคเป็น regional anesthesia ได้
แต่หากมารดาหรือ fetus ไม่ stable ร่วมกับมีการผ่าตัดในช่องท้อง
upper extremities หรือ intracranium กรณีเช่นนี้ต้องใช้ General anesthesia
สำหรับ General anesthesia เทคนิคที่เหมาะสม คือ Rapid sequence
induction with cricoid pressure ขนาดของ ET-tube ที่เหมาะสมควรเป็นขนาดเล็กลงดังที่ได้กล่าวแล้ว
ยานำสลบสามารถใช้ Thiopental 2-3 mg/kg หรือ Propofol 1-2 mg/kg ได้ ถ้าผู้ป่วยไม่มีปัญหาเรื่องความดันเลือดต่ำ
สำหรับ ketamine ปริมาณ 1 mg/kg ยังเป็นยานำสลบที่เหมาะสมในกรณีที่ผู้ป่วยมีความดันเลือดต่ำ
ยาหย่อนกล้ามเนื้อสำหรับใส่ท่อช่วยหายใจ succinylcholine ปริมาณ
1 mg/kg เป็นยาที่เหมาะสมถ้าผู้ป่วยไม่มีข้อห้ามใช้ ยาหย่อนกล้ามเนื้ออื่น
ๆ ที่สามารถเลือกแทน succinylcholine ได้ เช่น vecuronium ปริมาณ 0.15 mg/kg
ร่วมกับการให้ priming dose ไปก่อนประมาณ 1/10 ของ intubating dose จะสามารถใส่ท่อช่วยหายใจได้ภายใน
90 วินาที หรือ Rocuronium 0.6-1 mg/kg สามารถใส่ท่อช่วยหายใจได้ใน 60 วินาที
แต่ทั้งนี้หากเลือกใช้ nondepolarized muscle relaxant สำหรับ intubation
ต้องมั่นใจว่าผู้ป่วยไม่มีเรื่อง difficult airway
ในช่วง Maintenance หากสูติแพทย์ยังไม่ทำ Umbilical clamping
ควรหลีกเลี่ยงการใช้ opioid เพราะจะทำให้เกิดกดการหายใจในทารกแรกคลอดได้
จึงควรใช้ low dose inhalation ทดแทน อย่างไรก็ตาม หากมารดามีความดันเลือดต่ำ
การใช้ inhalation จะทำให้เกิดหลอดเลือดขยายตัว และยิ่งมีความดันต่ำมากขึ้นอีก
ในภาวะนี้สามารถใช้ opioid ได้ แต่ต้องเตรียมการช่วยเหลือภาวะ neonatal respiratory
depression ไว้ให้พร้อม
หลังจากเด็กคลอดแล้ว ต้องระวังการใช้ inhalation เช่นกัน เพราะ
inhalation ความเข้มข้นสูง (Halothane มากกว่า 0.7% หรือ Isoflurane มากกว่า
1.2%) ทำให้มีโอกาสเกิดมดลูกคลายตัว (Uterine relaxation) และมีปัญหาเรื่องเลือดออกมากได้
หลักการให้ยาระงับความรู้สึกในผู้ป่วย
trauma in pregnancy ที่มารับการผ่าตัดอื่น
มีเพียง 2 เหตุผลที่พบบ่อยว่าเป็นสาเหตุของการผ่าตัดอื่น ๆ ที่ไม่ใช่
cesarean section ในผู้ป่วย trauma in pregnancy คือ ทารกในครรภ์เสียชีวิตแล้ว
หรือทารกในครรภ์ยังมีชีวิตแต่อายุครรภ์ยังไม่ถึง 24 สัปดาห์ ในกรณีที่ทารกในครรภ์เสียชีวิตแล้ว
สามารถที่จะเลือก Anesthetic technique ใดก็ได้ ขึ้นอยู่กับภาวะของมารดาเป็นสำคัญ
และไม่จำเป็นต้อง cesarean section เพื่อนำเด็กที่เสียชีวิตแล้วออกมา ยกเว้นว่าการผ่าตัดนั้น
ๆ ต้องผ่าตัดเข้าช่องท้องอยู่แล้ว หรือ fetus และ uterine content ต่าง ๆ
เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดการติดเชื้อในมารดา ดังนั้น ในภาวะดังกล่าวต้องให้การดูแลมารดาจนปลอดภัย
จากนั้นจึงใช้วิธีเร่งคลอด (induction) และให้คลอดทางช่องคลอดตามปกติ
สำหรับการผ่าตัดในช่วง first trimester สิ่งที่ต้องระวัง คือ
การใช้ยาต่าง ๆ ที่อาจจะมีผลต่อการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ ยาบางชนิดเป็น
Teratogenesis เช่น Benzodiazepine มีความสัมพันธ์กับการเกิด cleft lip และ
cleft palate หรือ Phenothiazine (ซึ่งใช้เป็นยารักษาภาวะคลื่นไส้) มีความสัมพันธ์กับการเกิดความผิดปกติของระบบหัวใจและระบบหายใจ
นอกจากนี้ N2O เป็นยาที่ควรหลีกเลี่ยง เพราะมีโอกาสเกิด spontaneous abortion
ได้ และอาจเกิด fetal asphyxia จากการได้ O2 ความเข้มข้นต่ำลง
การให้ยาระงับความรู้สึกไม่ได้ทำให้เกิด preterm labor โดยตรง
แต่มีส่วนเสริมจากการกระตุ้นบริเวณมดลูกและการผ่าตัดในช่องท้อง การใช้ inhalation
anesthetic มีส่วนช่วยให้มี uterine relaxation ทำให้ลดโอกาสเกิด intraoperative
labor
ในกรณีที่อายุครรภ์มากกว่า 24 สัปดาห์ ในระหว่างผ่าตัดต้องมีการเฝ้าระวัง
fetal heart rate และ uterine contraction ด้วย ถ้ามีปัญหา fetal distress
ต้องพิจารณาทำ cesarean section ทันที หรือถ้ามี uterine contraction ถือเป็นข้อบ่งชี้ในการให้
tocolytic therapy
ยาต่าง ๆ ที่ใช้ในผู้ป่วย pregnancy สามารถแบ่งเป็น 4 กลุ่ม ดังนี้
Category A = เป็นยาที่ใช้ได้ทั่วไป โดยไม่ทำให้เกิดความผิดปกติใด ๆ ต่อ fetus
Category B = เป็นยาที่มีการใช้ในผู้ป่วยจำนวนน้อยยังไม่พบว่ามีปัญหาใดที่เป็นอันตรายต่อ fetus
Category C = เป็นยาที่อาจจะมีส่วนเกี่ยวข้องในการเกิดความผิดปกติ ของการเจริญเติบโตของระบบสืบพันธุ์
Category D = เป็นยาที่ทราบแน่ชัดว่ามีส่วนเกี่ยวข้องกับการเกิดความผิดปกติใน fetus
ยาที่ใช้ในผู้ป่วย pregnancy รวมถึง Anesthetic agents ได้สรุปอยู่ในตาราง ดังนี้
DRUGS USED FOR MANAGEMENT OF PREGNANT TRAUMA VICTIMS
 |
 |
 |
Perioperative management of
cardiothoracic trauma
Blunt chest trauma เป็นการบาดเจ็บที่พบได้บ่อยในอุบัติเหตุรถยนต์
โดยเฉพาะในรายที่ไม่ได้รัดเข็มขัดนิรภัย ดังรูปที่ 9 ทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อระบบ
cardiopulmonary ได้
รูปที่ 9
การบาดเจ็บที่พบได้จาก Blunt chest trauma ได้แก่
- thoracic aortic aneurysm
- pulmonary laceration with bronchopleural fistula and hemorrhage
- lacerated intercostal artery
- tracheobronchial laceration
- hemopericardium or pneumopericardium
- laceration of the heart
- rib fracture
ซึ่งการบาดเจ็บเหล่านี้มักต้องอาศัยการผ่าตัดที่เร่งด่วน
เพื่อช่วยชีวิตผู้ป่วยในทันที เนื่องจากผู้ป่วยมักมีปัญหาของระบบไหลเวียนเลือด
ระบบหายใจ หรือทั้ง 2 ระบบร่วมกัน ดังนั้น การประเมินและให้การช่วยเหลือเบื้องต้นจึงเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง
ในการดูแลผู้ป่วยเหล่านี้ ให้พึงระวังว่าผู้ป่วยอาจมีการบาดเจ็บของระบบอื่น
ๆ ร่วมด้วย เช่น head injury, spinal cord injury หรือ abdominal injury
ไม่ว่าจะใช้เทคนิคการให้ยาระงับความรู้สึกวิธีใด ไม่สำคัญเท่ากับการดูแลระบบไหลเวียนเลือดของผู้ป่วยให้คงที่
ในกรณีที่ผู้ป่วยยังไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ เทคนิคที่เหมาะสมที่สุด คือ GA with
rapid sequence induction เนื่องจากผู้ป่วยมีความเสี่ยงในการเกิด pulmonary
aspiration ยานำสลบที่ใช้ในภาวะ Hypovolumia ควรหลีกเลี่ยงยาที่ทำให้เกิด
vasodilation เช่น thiopental หรือ propofol ส่วน ketamine ทำให้เกิดการกระตุ้นระบบ
sympathetic จึงใช้ได้ดีในผู้ป่วยกลุ่มนี้ แต่ในผู้ป่วยที่มี head injury
ร่วมด้วย ketamine ทำให้เพิ่ม cerebral blood flow และเพิ่ม intracranial
pressure ได้เช่นกัน
ในช่วง Maintenance ถ้าผู้ป่วยมี pneumothorax ไม่ควรใช้ N2O
เพราะจะยิ่งทำให้ pneumothorax เพิ่มปริมาตรมากขึ้น หรือหากไม่แน่ใจว่าผู้ป่วยมี
pneumothorax หรือไม่ เช่น ใน tracheal หรือ bronchial injury หรือตรวจร่างกายพบมี
subcutaneous emphysema ร่วมด้วย ให้หลีกเลี่ยง N2O ไว้ก่อนเสมอ
ผู้ป่วยที่มี cardiothoracic trauma มักเสียเลือดมากตั้งแต่ก่อนมาถึงโรงพยาบาล
ทำให้มีความดันเลือดต่ำ หรือบางรายอาจมี cardiac arrest มาก่อนแล้ว กรณีเช่นนี้ผู้ป่วยมักได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจเรียบร้อยแล้วตั้งแต่ในห้องฉุกเฉิน
สิ่งสำคัญในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ คือ การช่วยเหลือด้านระบบไหลเวียนเลือด
โดยการให้สารน้ำหรือเลือดให้เพียงพอและทันท่วงที การให้ยาระงับความรู้สึกในกรณีที่ผู้ป่วยมีความดันต่ำมาก
อาจไม่จำเป็นต้องให้ยานำสลบเลย หรือถ้าผู้ป่วยยังมีการตอบสนองบ้าง สามารถให้ยานำสลบได้
แต่ต้องให้ครั้งละน้อย ๆ ไม่ควรใช้ thiopental หรือ propofol ในผู้ป่วยกลุ่มนี้
ยาที่สามารถใช้ได้ คือ Midazolam titrate ครั้งละ 0.5-1 mg อาจให้ร่วมกับ
Fentanyl ครั้งละ 25 mg แล้วดูการตอบสนองของ ผู้ป่วยร่วมด้วย หลังจากผู้ป่วยหลับมากขึ้น
ยาคลายกล้ามเนื้อที่เหมาะสม คือ pancuronium เนื่องจากมี vagolytic effect
ทำให้มี Hypertension และ tachycardia ได้เล็กน้อย แม้ว่า pancuronium จะมีระยะเวลาการออกฤทธิ์นาน
แต่ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักไม่สามารถถอดท่อช่วยหายใจออกได้ และต้องใช้เครื่องช่วยหายใจต่อในระยะหลังผ่าตัดอยู่แล้ว
การใช้ pancuronium จึงไม่ทำให้เกิดปัญหา
กรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะ Hemodynamic ไม่ stable ในช่วง maintenance
ควรให้ O2 100% ไปก่อนเสมอ จนกว่าความดันเลือดจะเริ่มคงที่ หรือเมื่อศัลยแพทย์ควบคุมภาวะเลือดออกได้แล้ว
อย่างไรก็ตามหากมีข้อห้ามในการใช้ N2O ดังที่ได้กล่าวแล้ว และผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องได้รับ
O2 100% สามารถผสม O2 100% กับ air ซึ่งมี O2 อยู่ 21% เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับ
O2 ความเข้มข้นต่ำลงได้ เนื่องจากการให้ O2 100% เป็นระยะเวลานานทำให้เกิด
O2 toxicity และเกิดปัญหากับปอดตามมาได้เช่นกัน การผสม O2 100% กับ Air เพื่อให้ได้ความเข้มข้นของ
O2 ตามที่ต้องการ สรุปดังตารางนี้
หลังจากที่ผู้ป่วยความดันเลือดเริ่มคงที่แล้ว
สามารถให้ยาระงับความรู้สึกเพิ่มขึ้นได้ เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะ awareness
แต่ควรให้แบบ titration มิฉะนั้นผู้ป่วยอาจเกิด Hypotension ได้
สำหรับการบาดเจ็บที่รุนแรง เช่น aortic injury ถ้าเป็นในระดับ
abdominal aorta จะทำการผ่าตัดในช่องท้อง การให้ยาระงับความรู้สึกจะไม่ซับซ้อนมากนัก
แต่ถ้าเป็นในระดับ ascending หรือ thoracic aorta การ ผ่าตัดต้องอาศัยทีมที่เชี่ยวชาญเฉพาะทางทั้งศัลยแพทย์และวิสัญญีแพทย์
หากอยู่ในสถานที่ยังไม่พร้อมในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ วิธีที่ดีที่สุด คือ
ดูแลเกี่ยวกับ Airway breathing และ circulation ให้ stable ระดับหนึ่ง แล้วรีบส่งผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลที่สามารถให้การดูแลผู้ป่วยได้โดยเร็วที่สุด
เอกสารอ้างอิง
1. Vance ES, Jess G and Mark TM : Perioperative Anesthetic Management
of Maxillofacial Trauma Including Ophthalmic Injuries. In Christopher
MG and Charles ES : Anesthesiology clinics of North America. Philadelphia,
WB Saunders, vol 17 : 1, 1999.
2. Ayoub D and Arthur ML : Perioperative Management of Patients with Head
and Spinal cord trauma. In Christopher MG and Charles ES : Anesthesiology
clinics of North America. Philadelphia, WB Saunders, vol 17 : 1, 1999.
3. Andrew DR and Ralph LB : Perioperative Management of Orthopedic injuries.
In Christopher MG and Charles ES : Anesthesiology clinics of North America.
Philadelphia, WB Saunders, vol 17 : 1, 1999.
4. Charles PK : Perioperative Anesthetic Management of Thoracic Trauma.
In Christopher MG and Charles ES : Anesthesiology clinics of North America.
Philadelphia, WB Saunders, vol 17 : 1, 1999.
5. Paul B : Perioperative Anesthetic Management of Patients with Cardiac
Trauma. In Christopher MG and Charles ES : Anesthesiology clinics of North
America. Philadelphia, WB Saunders, vol 17 : 1, 1999.
6. William CW, Niriv P, David BH and Mark TM : Perioperative Anesthetic
Management of Patients with Abdominal Trauma. In Christopher MG and Charles
ES : Anesthesiology clinics of North America. Philadelphia, WB Saunders,
vol 17 : 1, 1999.
7. Robin PB : Perioperative Anesthetic Management of Trauma in Pregnancy.
In Christopher MG and Charles ES : Anesthesiology clinics of North America.
Philadelphia, WB Saunders, vol 17 : 1, 1999.
8. Mathog RH : Atlas of Craniofacial Trauma. Philadelphia, WB Saunders,
1992, P 155.
9. Audree AB, Irs SK, John H and Jame EC. Anesthesia for Neurosurgery.
In: Paul GB, Bruce FC, Robert KS. Clinical anesthesia 3rd ed. Lippincott
- Raven, Philadelphia, 1997: 699-746.
10. G. Edward MJ, Maged SM. Neurophysiology and anesthesia, Anesthesia
for neurosurgery. In: Clinical anesthesiology 2nd ed. Prentice - Hall
International Inc, United State, 1996: 477-503.
11. John CD, Piyush MP. Cerebral physiology and the effects of anesthetic
and technigues. In: Ronald DM. Anesthesia 5th ed. Churchill Livingstone,
Philadelphia, 2000: 695-734.
12. John CD, Piyush MP. Neurosurgical anesthesia. In: Ronald DM. Anesthesia
5th ed. Churchill Livingstone, Philadelphia, 2000: 1895-1933.
13. R. Dwyer. Neurosurgery. In: Maldwyn M, George MH. Short practice of
anesthesia 1st ed. Chapman and Hall medical, Cambridge, 1998: 247-268.
14. Armin S. Intracranial hypertension, Cerebral protection, Induction
of Anesthesia, Maintenance of Anesthesia, Emergence, Muscle Relaxants,
Supratentorial tumor, and Intracranial aneurysm. In Cleveland clinic foundation,
Ohio, 2000.
(http://www.cleveland.clinic.org/).
15. John KS and Christopher MG : Anesthesia for trauma. In Ronald DM :
Anesthesia 5th ed. Churchill livingstone USA, 2000, P 2157.
16. Stene JK : Anesthesia for the critically ill trauma patient. In Siegel
JH (ed) : Trauma : Emergency Surgery and Critical care. New York, Churchill
Livingstone, 1987, P 843.1
