แนวทางการรักษามะเร็งเต้านมโดยการผ่าตัด

 

 

               รายนามคณะอนุกรรมการผู้จัดทำ

 

1.     ศ.น.พ. กริช        โพธิสุวรรณ

2.     น.พ. ชัยรัตน์      โภคาวัฒนา

3.     น.พ. วิชัย          วาสนสิริ


แนวทางการรักษามะเร็งเต้านมโดยการผ่าตัด

แนวทางการรักษามะเร็งเต้านมโดยการผ่าตัด แบ่งการรักษาตามระยะของโรค (staging) ได้ดังนี้

 

               Stage 0 (Pure Noninvasive Carcinomas)

 

                      1.     Lobular Carcinoma In Situ (LCIS)

การรักษามีทางเลือกดังนี้

                                    1. Observation

                                    2. Bilateral mastectomy ± reconstruction

        การรักษาโดยการ observation เป็นที่ยอมรับมากกว่า เนื่องจาก LCIS มีโอกาสเกิด invasive carcinoma ต่ำ
(ประมาณ 21% over 15 years)1  อย่างไรก็ตามผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องนัดมาติดตามการรักษาโดยการตรวจร่างกายทุก
6-12 เดือน และทำ mammogram ปีละครั้ง นอกจากนี้ควรพิจารณาให้ tamoxifen เป็นเวลา 5 ปี เพื่อลดโอกาสเกิด
invasive carcinoma

        การรักษาโดยการทำ bilateral prophylactic mastectomies จะใช้เป็นบางกรณีเท่านั้น เช่นในผู้ป่วย high risk,
ไม่ยอมรับอัตราเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเป็นมะเร็งเต้านมทั้งสองข้างในอนาคต และควรตัดเต้านมออกทั้ง 2 ข้าง เพราะ
ว่าโอกาสเกิด
invasive carcinoma ในผู้ป่วย LCIS จะเท่ากันทั้ง 2 ข้าง (8-11 เท่าของประชากรทั่วไป หรือประมาณ
1% ต่อปี, subsequent carcinoma เป็น invasive ductal มากกว่า lobular carcinoma)2

        การรักษาโดยการทำ mastectomy ± contralateral breast biopsy ในปัจจุบันไม่นิยมแล้ว เนื่องจากผู้ป่วย
ส่วนใหญ่ที่เป็น
LCIS มีโอกาสเกิด invasive carcinoma ต่ำ การทำ mastectomy มีข้อเสียมากกว่าและเปลือง
ค่าใช้จ่าย ส่วนการตัดชิ้นเนื้อจากเต้านมอีกข้างก็อาจจะไม่ได้ตำแหน่งที่เป็นมะเร็งโอกาสของการเกิดมะเร็งยังคง
เท่าเดิม

 

                      2.     Ductal Carcinoma In Situ (DCIS)

                                    การรักษามีทางเลือกดังนี้

                                    1. Total mastectomy

                                    2. Wide local excision + Radiotherapy

                                    3. Wide local excision alone

        การรักษาโดย total mastectomy เป็นที่ยอมรับว่าได้ผลดี (survival 98-99%)3 มีโอกาสเกิด local recurrence
(0-2%)3 ได้น้อยกว่าวิธีอื่นๆ ดังนั้น DCIS ทุกขนาดหรือหลายตำแหน่งสามารถเลือกใช้วิธีนี้

        การรักษาโดย wide local excision + radiotherapy มีโอกาสเกิด local recurrence น้อย (10-15% ที่ 10 ปี)4
เป็นที่ยอมรับได้ และ overall survival ก็เท่ากับการรักษาโดย total mastectomy  วิธีนี้ไม่เหมาะถ้ามี  DCIS หลาย
ตำแหน่ง หรือก้อนโตมากและผู้ป่วยต้องไม่มีข้อห้ามในการฉายแสง การทำผ่าตัดควรได้
free margin ซึ่งโดยทั่วไป
margin >
10 mm ถือว่าเพียงพอ ถ้า margin < 1mm ถือว่าไม่เพียงพอควรทำผ่าตัดให้ได้ margin เพิ่มขึ้น หรือทำ
mastectomy ถ้า margin 1-
10 mm ยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนเนื่องจากข้อมูลยังไม่เพียงพอ

        การรักษาโดย wide local excision alone ใช้ในคนไข้ที่มีก้อนเล็กกว่า 0.5 cm., low grade,
noncomedonecrosis  นอกจากนี้ยังต้องคำนึงถึง อายุของผู้ป่วย และ margin ของการผ่าตัดด้วย

        การทำ axillary lymph node dissection (ALND) ในผู้ป่วย DCIS ไม่จำเป็น เพราะโอกาสที่จะพบมีการกระจาย
ไปต่อมน้ำเหลืองมีน้อย
(1.7%)5

        ผู้ป่วย DCIS ที่มี microinvasion ควรทำ ALND หรือ sentinel lymph node biopsy (SLNB) เพื่อ staging axilla
ให้ถูกต้อง 
SLNB นิยมมากกว่า ALND เนื่องจาก morbidity and complication น้อยกว่า และโอกาสที่จะพบมีการ
กระจายไปต่อมน้ำเหลืองในผู้ป่วย
DCIS ที่มี microinvasion ยังมีน้อย

        ผู้ป่วยDCIS ต้องนัดมาติดตามการรักษาโดยการตรวจร่างกายทุก 6 เดือน และทำ mammogram ปีละครั้ง นอก
จากนี้ควรพิจารณาให้
tamoxifen เป็นเวลา 5 ปี เพื่อลดโอกาสเกิด invasive carcinoma (ลดจาก 13% เป็น 8.8% ที่
ระยะเวลา
5 ปี)6

 

               Stage I, IIA, IIB Invasive Breast Cancer

 

                      การรักษามีทางเลือกดังนี้

                           1. Modified radical mastectomy (MRM = Total mastectomy + ALND) ± reconstruction

                           2. Breast conserving therapy (BCT = Wide local excision + ALND + Radiotherapy)

        การผ่าตัดทั้งสองวิธีมี overall survival เท่ากัน7-14 จะเลือกใช้วิธีใดขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของผู้ป่วย, ข้อห้าม
ของการทำ
BCT  และทีมแพทย์ผู้ทำการรักษา

               ข้อห้ามของการทำ BCT (contraindications for BCT) มีรายละเอียดดังนี้

                           Absolute contraindications:

                                    1. prior radiotherapy to the breast or chest wall

                                    2. pregnancy in first and second trimester

                                    3. diffuse suspicious or malignant appearing microcalcifications

                                    4. multicentric disease

                                    5. positive pathologic margin

                        Relative contraindications:

                                    1. multifocal disease requiring two or more separate surgical incisions

                                    2. active connective tissue disease involving the skin (especially scleroderma and lupus)

                                    3. high tumors/breast ratio

             3. Preoperative systemic therapy + BCT15, 16 (หรือ MRM ถ้าไม่สามารถทำ BCT ได้หลังจากให้
preoperative systemic therapy แล้ว) วิธีนี้เป็นทางเลือกสำหรับผู้ป่วย stage
IIA (T2 N0 M0) และ stage IIB
(T2 N1 M0, T3 N0 M0) ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีข้อห้ามของการทำ BCT และต้องการเก็บเต้านมไว้

 

                   การทำ ALND ของการผ่าตัด MRM และ BCT มีรายละเอียดใน Surgical axillary staging ดังนี้

 

               Surgical Axillary Staging

           

        การทำ axillary lymph node dissection (ALND) ของการผ่าตัด MRM และ BCT ให้ทำผ่าตัดถึง
level I และ level II ก็พอ จะทำถึง level III เมื่อคลำได้และสงสัยว่ามีการแพร่กระจายใน  level I หรือ II เท่านั้น
การทำ
ALND ควรได้ ต่อมน้ำเหลืองไม่น้อยกว่า 10 ต่อม

        การทำ sentinel lymph node biopsy (SLNB) เป็นอีกทางเลือกแทน ALND ได้ โดยควรมี
Experienced sentinel node team  และเลือกทำในกรณีที่ผู้ป่วยมีลักษณะดังนี้ครบทุกข้อ

                           1.      Unicentric cancer

                           2.      Tumor clinically < 5 cm.

                           3.      No prior chemotherapy or hormonal therapy

                           4.      Clinically node negative at time of diagnosis

           

        ในร.พ.ที่พร้อมจะทำ SLNB และผู้ป่วยมีลักษณะข้างบนครบทุกข้อ การทำผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้มี
ทางเลือกดังนี้

                           1.      Axillary lymph node dissection level I/II หรือ

                           2.      Sentinel lymph node biopsy แล้วจะตามด้วย ALND หรือไม่ขึ้นกับผลของ SLNB ดังนี้

                                    - ถ้า sentinel node negative (ไม่มี metastasis) ไม่ต้องทำ axillary lymph node dissection  

                                    - ถ้า sentinel node positive (มี metastasis) ต้องทำ axillary lymph node dissection level I/II

                                    - หรือถ้าหา sentinel node ไม่พบก็ต้องทำ axillary lymph node dissection level I/II

 

               Stage III Invasive Breast Cancer

 

                     1. Operable Locally Advanced Breast Cancer

 

                          การผ่าตัดรักษามีทางเลือกดังนี้

                                1. Modified radical mastectomy ± delayed reconstruction

                                2. Preoperative systemic therapy + BCT or MRM ถ้าไม่สามารถทำ BCT ได้

           จะเลือกใช้วิธีใดขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของผู้ป่วยร่วมกับทีมแพทย์ผู้ทำการรักษา, ข้อห้ามของการทำ
BCT และผลของการให้ preoperative systemic therapy

 

                     2. Inoperable Locally Advanced Breast Cancer

 

             ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรได้รับการรักษาโดย preoperative systemic therapy แล้วตามด้วยการผ่าตัดซึ่ง
มีทางเลือกดังนี้

                                1. Modified radical mastectomy ± delayed reconstruction

                                 2. Breast conserving therapy

             จะเลือกใช้วิธีใดขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของผู้ป่วยร่วมกับทีมแพทย์ผู้ทำการรักษา, ข้อห้ามของการทำ
BCT และผลของการให้ preoperative systemic therapy

 

               Stage IV Metastatic or Recurrent Breast Cancer

 

      การรักษา stage IV breast cancer และ recurrence disease เป็นการรักษาด้วย systemic โดยการใช้
chemotherapy และ/หรือ hormonal therapy เป็นหลักให้ดูรายละเอียดในแนวทางการรักษาของการใช้ยา
บทบาทของศัลยกรรมคือการทำ biopsy เพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่แน่นอนและการรักษาโดยการผ่าตัดเป็น  local
control สำหรับ local recurrence เท่านั้น ซึ่งจะแบ่งผู้ป่วยเป็นกลุ่มที่ได้รับการผ่าตัดแบบ MRM และ กลุ่มที่ได้
รับการผ่าตัดแบบ
BCT

        ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดแบบ MRM เมื่อมี local recurrence โดยที่ไม่มีการกระจายไปที่อื่น ควรได้รับการ
รักษาโดยการผ่าตัดเอา
local recurrence ออกให้ได้ free margin ก็เพียงพอ แล้วตามด้วยการรักษาวิธีอื่นๆ
ตามความเหมาะสม

        ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดแบบ BCT เมื่อมี local recurrence โดยที่ไม่มีการกระจายไปที่อื่น ควรได้รับการ
รักษาโดยการทำ
total mastectomy หรืออาจทำ lumpectomy อีกครั้งหนึ่งก็ได้ แล้วตามด้วยการรักษาวิธีอื่นๆ
ตามความเหมาะสม

        ผู้ป่วยที่มี regional recurrence ที่ axillary lymph node ถ้าการผ่าตัดครั้งแรกทำ SLNB ควรรักษาโดย
การทำ
ALND ถ้าการผ่าตัดครั้งแรกทำ ALND แล้วควรรักษาโดยการผ่าตัดเอาต่อมน้ำเหลืองที่มีมะเร็งการ
กระจายออก แล้วตามด้วยการรักษาวิธีอื่นๆ ตามความเหมาะสม

        ผู้ป่วยที่มี regional recurrence ที่ supraclavicular lymph node ควรรักษาโดยการผ่าตัดเอาต่อม
น้ำเหลืองที่มีมะเร็งการกระจายออก แล้วตามด้วยการรักษาวิธีอื่นๆ ตามความเหมาะสม

        ส่วนการรักษาอาการอื่นๆ จาก การแพร่กระจายของมะเร็งเต้านมเป็นการรักษาแบบประคับประคอง เช่น
ในรายที่มีมะเร็งกระจายไปที่กระดูกให้การรักษาโดยยาแก้ปวด, การผ่าตัดดามกระดูก ร่วมกับรังสีรักษา และ

antiestrogen therapy, ในรายที่มีมะเร็งกระจายไปที่สมองให้การรักษาโดย radiation อาจผ่าตัดถ้าเป็นก้อนเดียว,
ในรายที่มี
massive pleural effusion รักษาโดย pleural tapping and pleurodesis เป็นต้น

 


Reference

1.       Haagensen CD, Bodian C, Haagensen DE. Breast carcinoma: Risk and detection. Philadelphia,
 
PA
: WB Saunders, 1981.

2.       Bodian CA, Perzin KH, Lattes R. Lobular neoplasia: long-term risk of breast cancer and relation
to other factors, Cancer 78:1024, 1996

3.       Silverstein MJ, Woo C. Ductal carcinoma in situ: Diagnosis and therapeutic controversies; Bland
KI, Copeland EM. The Breast: Comprehensive Management of Benign and Malignant Disorders. 3rd
Edition, Saunders, 2004: 985-1018

4.       ef

5.       Frykberg E et al: Ductal carcinoma in situ of the breast, Surg Gynecol Obstet 177:425, 1993

6.       Fisher B, Dignam J, Wolmark N et al. Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer:
National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomized controlled trial. Lancet 353:
1993-2000, 1999

7.       Fisher B et al: Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy,
lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer,
N Engl J Med
347:1233, 2002

8.       Veronesi U et al: Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving
surgery with radical mastectomy for early breast cancer, N Engl J Med 347:1227, 2002

9.       Jacobson JA et al: Ten-year results of a comparison of conservation with mastectomy in the
treatment of stage I and II breast cancer, N Engl J Med 332:951, 1995

10.    van Dongen JA et al: Factors influencing local relapse and survival and results of salvage
treatment after breast conserving therapy in operable breast cancer: EORTC trial 1081, breast
conservation compared with mastectomy in TNM stage I and II breast cancer, Eur J Cancer
28:801, 1992

11.    van Dongen JA et al: Randomized clinical trial to assess the value of breast-conserving therapy
in stage I and II breast cancer: EORCT 1080 trial, J Natl Cancer Inst
11: 15, 1992

12.    Bilchert-Toft M et al: Danish randomized trial comparing breast conservation therapy with
mastectomy: six years of life-table analysis, J Natl Cancer Inst Monogr
11:19, 1992

13.    Arriagada R et al, for the Institute Gustave Roussy Breast Cancer Group: Conservative treatment
versus mastectomy in early breast cancer: patterns of failure with 15 years of follow-up data, J Clin
Oncol
14:1558, 1996

14.    Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group: Effects of radiotherapy and surgery in early
breast cancer: an overview of the randomized trials, N Engl J Med 333:1444, 1995

15.    van der Hage JA et al: Preoperative chemotherapy in primary operable breast cancer: results
from the European Organization for Research and Treatment of Cancer trial 10902, J Clin Oncol
19; 4224, 2001

16.    Fisher B et al: Effect of preoperative chemotherapy on local-regional disease in women with
operablebreast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18,
J Clin Oncol 15; 2483, 1997