แนวทางการรักษามะเร็งเต้านมโดยการผ่าตัด
รายนามคณะอนุกรรมการผู้จัดทำ
1.
ศ.น.พ. กริช โพธิสุวรรณ
2.
น.พ. ชัยรัตน์ โภคาวัฒนา
3.
น.พ. วิชัย วาสนสิริ
แนวทางการรักษามะเร็งเต้านมโดยการผ่าตัด
แนวทางการรักษามะเร็งเต้านมโดยการผ่าตัด
แบ่งการรักษาตามระยะของโรค (staging) ได้ดังนี้
Stage
0 (Pure Noninvasive Carcinomas)
1. Lobular Carcinoma In Situ (LCIS)
การรักษามีทางเลือกดังนี้
1. Observation
2.
Bilateral mastectomy ± reconstruction
การรักษาโดยการ
observation เป็นที่ยอมรับมากกว่า
เนื่องจาก LCIS มีโอกาสเกิด invasive carcinoma ต่ำ
(ประมาณ 21% over 15 years)1 อย่างไรก็ตามผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องนัดมาติดตามการรักษาโดยการตรวจร่างกายทุก
6-12 เดือน และทำ mammogram ปีละครั้ง นอกจากนี้ควรพิจารณาให้ tamoxifen
เป็นเวลา 5 ปี เพื่อลดโอกาสเกิด
invasive carcinoma
การรักษาโดยการทำ
bilateral prophylactic mastectomies จะใช้เป็นบางกรณีเท่านั้น เช่นในผู้ป่วย high risk,
ไม่ยอมรับอัตราเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเป็นมะเร็งเต้านมทั้งสองข้างในอนาคต
และควรตัดเต้านมออกทั้ง 2 ข้าง เพราะ
ว่าโอกาสเกิด invasive carcinoma ในผู้ป่วย LCIS จะเท่ากันทั้ง 2 ข้าง (8-11 เท่าของประชากรทั่วไป
หรือประมาณ
1% ต่อปี, subsequent carcinoma เป็น invasive
ductal มากกว่า lobular
carcinoma)2
การรักษาโดยการทำ mastectomy ± contralateral
breast biopsy ในปัจจุบันไม่นิยมแล้ว เนื่องจากผู้ป่วย
ส่วนใหญ่ที่เป็น LCIS มีโอกาสเกิด
invasive carcinoma ต่ำ การทำ
mastectomy มีข้อเสียมากกว่าและเปลือง
ค่าใช้จ่าย ส่วนการตัดชิ้นเนื้อจากเต้านมอีกข้างก็อาจจะไม่ได้ตำแหน่งที่เป็นมะเร็งโอกาสของการเกิดมะเร็งยังคง
เท่าเดิม
2. Ductal
Carcinoma In Situ (DCIS)
การรักษามีทางเลือกดังนี้
1.
Total mastectomy
2.
Wide local excision + Radiotherapy
3.
Wide local excision alone
การรักษาโดย total mastectomy เป็นที่ยอมรับว่าได้ผลดี (survival
98-99%)3 มีโอกาสเกิด local recurrence
(0-2%)3 ได้น้อยกว่าวิธีอื่นๆ ดังนั้น DCIS
ทุกขนาดหรือหลายตำแหน่งสามารถเลือกใช้วิธีนี้
การรักษาโดย
wide local excision +
radiotherapy มีโอกาสเกิด local recurrence น้อย
(10-15% ที่ 10 ปี)4
เป็นที่ยอมรับได้ และ overall survival ก็เท่ากับการรักษาโดย
total mastectomy
วิธีนี้ไม่เหมาะถ้ามี DCIS หลาย
ตำแหน่ง หรือก้อนโตมากและผู้ป่วยต้องไม่มีข้อห้ามในการฉายแสง การทำผ่าตัดควรได้ free
margin ซึ่งโดยทั่วไป
margin >
mastectomy ถ้า margin 1-
การรักษาโดย
wide local excision alone ใช้ในคนไข้ที่มีก้อนเล็กกว่า
noncomedonecrosis นอกจากนี้ยังต้องคำนึงถึง อายุของผู้ป่วย และ
margin ของการผ่าตัดด้วย
การทำ
axillary lymph node dissection (ALND) ในผู้ป่วย
DCIS ไม่จำเป็น เพราะโอกาสที่จะพบมีการกระจาย
ไปต่อมน้ำเหลืองมีน้อย (1.7%)5
ผู้ป่วย DCIS
ที่มี microinvasion ควรทำ ALND หรือ sentinel lymph node biopsy
(SLNB) เพื่อ staging axilla
ให้ถูกต้อง SLNB นิยมมากกว่า ALND เนื่องจาก morbidity and
complication น้อยกว่า และโอกาสที่จะพบมีการ
กระจายไปต่อมน้ำเหลืองในผู้ป่วย DCIS ที่มี microinvasion ยังมีน้อย
ผู้ป่วยDCIS ต้องนัดมาติดตามการรักษาโดยการตรวจร่างกายทุก
6 เดือน และทำ mammogram ปีละครั้ง นอก
จากนี้ควรพิจารณาให้ tamoxifen เป็นเวลา
5 ปี เพื่อลดโอกาสเกิด invasive carcinoma (ลดจาก 13%
เป็น 8.8% ที่
ระยะเวลา 5 ปี)6
Stage
I, IIA, IIB Invasive Breast Cancer
การรักษามีทางเลือกดังนี้
1.
Modified radical mastectomy (MRM = Total mastectomy + ALND) ± reconstruction
2.
Breast conserving therapy (BCT = Wide local excision + ALND + Radiotherapy)
การผ่าตัดทั้งสองวิธีมี
overall survival เท่ากัน7-14
จะเลือกใช้วิธีใดขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของผู้ป่วย, ข้อห้าม
ของการทำ BCT และทีมแพทย์ผู้ทำการรักษา
ข้อห้ามของการทำ
BCT
(contraindications for BCT) มีรายละเอียดดังนี้
Absolute
contraindications:
1.
prior radiotherapy to the breast or chest wall
2.
pregnancy in first and second trimester
3.
diffuse suspicious or malignant appearing microcalcifications
4.
multicentric disease
5.
positive pathologic margin
Relative
contraindications:
1.
multifocal disease requiring
two or more separate surgical incisions
2.
active connective tissue disease involving the skin
(especially scleroderma and lupus)
3.
high tumors/breast ratio
3.
Preoperative
systemic therapy + BCT15, 16 (หรือ MRM ถ้าไม่สามารถทำ BCT ได้หลังจากให้
preoperative systemic therapy แล้ว) วิธีนี้เป็นทางเลือกสำหรับผู้ป่วย stage IIA (T2 N0 M0) และ stage IIB
(T2 N1 M0, T3 N0 M0) ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีข้อห้ามของการทำ BCT
และต้องการเก็บเต้านมไว้
การทำ ALND ของการผ่าตัด
MRM และ BCT มีรายละเอียดใน Surgical axillary staging ดังนี้
Surgical
Axillary Staging
การทำ axillary lymph node dissection (ALND)
ของการผ่าตัด MRM และ BCT ให้ทำผ่าตัดถึง
level I และ level II ก็พอ จะทำถึง level
III เมื่อคลำได้และสงสัยว่ามีการแพร่กระจายใน level I หรือ II
เท่านั้น
การทำ ALND ควรได้ ต่อมน้ำเหลืองไม่น้อยกว่า 10 ต่อม
การทำ
sentinel lymph node biopsy (SLNB) เป็นอีกทางเลือกแทน ALND ได้ โดยควรมี
Experienced sentinel node team
และเลือกทำในกรณีที่ผู้ป่วยมีลักษณะดังนี้ครบทุกข้อ
1. Unicentric
cancer
2. Tumor clinically
<
3. No prior
chemotherapy or hormonal therapy
4. Clinically node
negative at time of diagnosis
ในร.พ.ที่พร้อมจะทำ SLNB และผู้ป่วยมีลักษณะข้างบนครบทุกข้อ การทำผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้มี
ทางเลือกดังนี้
1. Axillary
lymph node dissection level I/II หรือ
2. Sentinel lymph
node biopsy แล้วจะตามด้วย ALND หรือไม่ขึ้นกับผลของ
SLNB ดังนี้
- ถ้า
sentinel node negative (ไม่มี metastasis) ไม่ต้องทำ
axillary lymph node dissection
- ถ้า sentinel
node positive (มี metastasis) ต้องทำ axillary lymph node dissection level I/II
- หรือถ้าหา sentinel
node ไม่พบก็ต้องทำ axillary
lymph node dissection level I/II
Stage
III Invasive Breast Cancer
1.
Operable Locally Advanced Breast Cancer
การผ่าตัดรักษามีทางเลือกดังนี้
1. Modified radical mastectomy ± delayed reconstruction
2.
Preoperative
systemic therapy + BCT or MRM ถ้าไม่สามารถทำ BCT ได้
จะเลือกใช้วิธีใดขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของผู้ป่วยร่วมกับทีมแพทย์ผู้ทำการรักษา,
ข้อห้ามของการทำ
BCT และผลของการให้ preoperative systemic therapy
2.
Inoperable Locally Advanced Breast Cancer
ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรได้รับการรักษาโดย preoperative
systemic therapy แล้วตามด้วยการผ่าตัดซึ่ง
มีทางเลือกดังนี้
1.
Modified radical
mastectomy ± delayed reconstruction
2. Breast conserving therapy
จะเลือกใช้วิธีใดขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของผู้ป่วยร่วมกับทีมแพทย์ผู้ทำการรักษา,
ข้อห้ามของการทำ
BCT และผลของการให้ preoperative systemic therapy
Stage
IV Metastatic or Recurrent Breast Cancer
การรักษา stage IV breast cancer และ recurrence disease เป็นการรักษาด้วย systemic
โดยการใช้
chemotherapy และ/หรือ hormonal
therapy เป็นหลักให้ดูรายละเอียดในแนวทางการรักษาของการใช้ยา
บทบาทของศัลยกรรมคือการทำ biopsy เพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่แน่นอนและการรักษาโดยการผ่าตัดเป็น
local
control สำหรับ local recurrence เท่านั้น
ซึ่งจะแบ่งผู้ป่วยเป็นกลุ่มที่ได้รับการผ่าตัดแบบ MRM และ
กลุ่มที่ได้
รับการผ่าตัดแบบ BCT
ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดแบบ
MRM เมื่อมี local recurrence โดยที่ไม่มีการกระจายไปที่อื่น
ควรได้รับการ
รักษาโดยการผ่าตัดเอา local recurrence ออกให้ได้ free
margin ก็เพียงพอ แล้วตามด้วยการรักษาวิธีอื่นๆ
ตามความเหมาะสม
ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดแบบ
BCT เมื่อมี local recurrence โดยที่ไม่มีการกระจายไปที่อื่น
ควรได้รับการ
รักษาโดยการทำ total mastectomy หรืออาจทำ lumpectomy
อีกครั้งหนึ่งก็ได้ แล้วตามด้วยการรักษาวิธีอื่นๆ
ตามความเหมาะสม
ผู้ป่วยที่มี
regional recurrence ที่ axillary lymph node ถ้าการผ่าตัดครั้งแรกทำ SLNB
ควรรักษาโดย
การทำ ALND ถ้าการผ่าตัดครั้งแรกทำ ALND แล้วควรรักษาโดยการผ่าตัดเอาต่อมน้ำเหลืองที่มีมะเร็งการ
กระจายออก แล้วตามด้วยการรักษาวิธีอื่นๆ ตามความเหมาะสม
ผู้ป่วยที่มี regional recurrence ที่
supraclavicular lymph node ควรรักษาโดยการผ่าตัดเอาต่อม
น้ำเหลืองที่มีมะเร็งการกระจายออก แล้วตามด้วยการรักษาวิธีอื่นๆ ตามความเหมาะสม
ส่วนการรักษาอาการอื่นๆ จาก
การแพร่กระจายของมะเร็งเต้านมเป็นการรักษาแบบประคับประคอง เช่น
ในรายที่มีมะเร็งกระจายไปที่กระดูกให้การรักษาโดยยาแก้ปวด, การผ่าตัดดามกระดูก
ร่วมกับรังสีรักษา และ
antiestrogen therapy, ในรายที่มีมะเร็งกระจายไปที่สมองให้การรักษาโดย radiation อาจผ่าตัดถ้าเป็นก้อนเดียว,
ในรายที่มี massive pleural effusion รักษาโดย pleural
tapping and pleurodesis เป็นต้น
Reference
1. Haagensen CD, Bodian
C, Haagensen DE. Breast carcinoma: Risk and
detection.
2. Bodian CA, Perzin KH,
Lattes R. Lobular neoplasia: long-term risk of breast
cancer and relation
to other factors, Cancer 78:1024, 1996
3. Silverstein
MJ, Woo C. Ductal carcinoma in situ: Diagnosis and
therapeutic controversies; Bland
KI, Copeland EM. The Breast: Comprehensive Management of Benign and Malignant
Disorders. 3rd
Edition, Saunders, 2004: 985-1018
4. ef
5. Frykberg E et al: Ductal
carcinoma in situ of the breast, Surg Gynecol Obstet 177:425, 1993
6. Fisher
B, Dignam J, Wolmark
N et al. Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer:
National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomized controlled
trial. Lancet 353:
1993-2000, 1999
7. Fisher B et al:
Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy,
lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive
breast cancer,
N Engl J Med 347:1233, 2002
8. Veronesi U et al: Twenty-year
follow-up of a randomized study comparing breast-conserving
surgery with radical mastectomy for early breast cancer, N Engl J Med 347:1227, 2002
9. Jacobson JA et
al: Ten-year results of a comparison of conservation with mastectomy in the
treatment of stage I and II breast cancer, N Engl
J Med 332:951, 1995
10. van Dongen JA et al: Factors influencing local relapse and
survival and results of salvage
treatment after breast conserving therapy in operable breast cancer: EORTC
trial 1081, breast
conservation compared with mastectomy in TNM stage I and II breast cancer, Eur J Cancer
28:801, 1992
11. van Dongen JA et al: Randomized clinical trial to assess the
value of breast-conserving therapy
in stage I and II breast cancer: EORCT 1080 trial, J Natl
Cancer Inst
12. Bilchert-Toft M et al: Danish randomized
trial comparing breast conservation therapy with
mastectomy: six years of life-table analysis, J Natl
Cancer Inst Monogr
13. Arriagada R et al, for the Institute Gustave Roussy Breast Cancer
Group: Conservative treatment
versus mastectomy in early breast cancer: patterns of failure with 15 years of
follow-up data, J Clin
Oncol 14:1558, 1996
14. Early Breast
Cancer Trialists Collaborative Group: Effects of
radiotherapy and surgery in early
breast cancer: an overview of the randomized trials, N Engl
J Med 333:1444, 1995
15. van der Hage JA et al: Preoperative
chemotherapy in primary operable breast cancer: results
from the European Organization for Research and Treatment of Cancer trial
10902, J Clin Oncol
19; 4224, 2001
16. Fisher
B et al: Effect of preoperative chemotherapy on local-regional disease in women
with
operablebreast cancer: findings from National
Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18,
J Clin Oncol 15; 2483, 1997