แนวทางการตรวจคัดกรองและวินิจฉัย Cholangiocarcinoma

แนวทางการตรวจคัดกรอง

ไม่แนะนำให้มีการตรวจคัดกรองในประชาชนทั่วไป เพราะไม่มีการตรวจที่ไวพอ และไม่มี cost effectiveness

แนวทางการตรวจวินิจฉัย

อาการทางคลินิก

ส่วนใหญ่ผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดีตับมาพบแพทย์เมื่อมีอาการและระยะของโรคมากแล้วหรือรุนแรงแล้ว

อาการของผู้ป่วยแบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ

Intrahepatic (peripheral) type

อาการปวดท้องที่ชายโครงขวา และอาจร้าวไปที่ไหล่หรือหลัง

ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการเบื่ออาหารและน้ำหนักลดร่วมด้วย

การตรวจร่างกายมักพบตับโต

Extrahepatic ( central ) type

v อาการตัวเหลืองตาเหลืองซึ่งเกิดจากการอุดตันของท่อน้ำดี

v มักมีอาการคันและอุจจาระสีซีด

v มีอาการไข้และเจ็บชายโครงขวา30ในกรณีที่มีภาวะแทรกซ้อน เช่น ascending cholangitis
หรือ acalculous cholecystitis

v การตรวจร่างกายจะพบภาวะเหลือง ตับโต

v ในบางรายจะมีถุงน้ำดีโตร่วมด้วย

v ในผู้ป่วยระยะสุดท้ายจะพบมะเร็งแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองเหนือไหปลาร้า และกระจาย
ไปอวัยวะอื่นๆในร่างกายเช่น ช่องท้อง ปอด และกระดูก เป็นต้น 1

การตรวจทางรังสี

Ultrasonography

Intrahepatic type พบ solitary mass บ่อยกว่า multiple mass ก้อนมะเร็งมักมีขอบไม่เรียบและเป็น
iso หรือ hypoechoic ถ้าเป็นมะเร็งก้อนเล็ก ในกรณีเป็นมะเร็งก้อนใหญ่ จะเป็น hyper หรือ mixed echoic

Extrahepatic type จะพบ intra และ/ หรือ extrahepatic bile duct โป่งพอง ³²Computed tomography³³

Intrahepatic Cholangiocarcinoma จะพบ non capsulated inhomogeneous hypodense mass
จะมี peripheral enhancement เล็กน้อยใน contrast study

Extrahepatic Cholangiocarcinoma จะพบรายละเอียด และตำแหน่งของการอุดตันท่อน้ำดีได้ชัดเจน
นอกจากนี้ยังสามารถวินิจฉัย Portal vein และ Hepatic vein encasement ได้ดีกว่าการตรวจ Ultrasound

Magnetic resonance imaging34

การตรวจ MRI และ MRCP ถือเป็นการตรวจที่ดีมากในการดูขอบเขตของมะเร็งและรายละเอียด
ของท่อน้ำดีในมะเร็งชนิด Extrahepatic type โดยไม่ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนเหมือน ERCP

Endoscopic retrograde cholangio-pancreaticography (ERCP)35

ERCP สามารถให้รายละเอียดของท่อน้ำดีได้อย่างชัดเจน และสามารถแยกสาเหตุต่างๆของท่อน้ำดี
อุดตันได้อย่างแม่นยำ นอกจากนี้ยังสามารถทำการตรวจ cytology และ tissue pathology เพื่อยืนยันการวินิจฉัย
มะเร็งได้อย่างแน่นอน การตรวจ bile cytology จะให้ความไวในการตรวจพบเซลล์มะเร็ง 34-50 %³⁶

Brushing cytology มีความไว 40-60%³⁷ และ Endoscopic needle aspiration มีความไว 83%³⁸
นอกจากนี้ยังสามารถเก็บ bile ส่งตรวจ tumor makers ต่างๆ ดังที่ได้กล่าวแล้วข้างต้น Endoscopic ultrasond³⁹

สามารถตรวจ extrahepatic bile duct และสามารถตรวจหาและเจาะดูดเนื้อเยื่อจากต่อมน้ำเหลือง
เพื่อวินิจฉัยการแพร่กระจายของมะเร็งได้อีกด้วย

Suspected Cholangiocarcinoma

· Underlying diseases (risk factors)

· Clinical feature

· Liver function test

· Tumor markers

* MRCP ถือว่าเป็นการตรวจที่ต้องเลือกเป็นอันดับแรกเพราะมีความแม่นยำปานกลางแต่มีความปลอดภัยสูง
หาก MRCP ยังไม่ให้คำตอบจึงพิจารณาทำ ERCP ต่อไป ในสถานที่ซึ่งไม่มี MRCP ให้พิจารณาส่งต่อหรือ
พิจารณาทำ ERCPหรือ PTC โดยต้องแจ้งความเสี่ยงต่อผู้ป่วย

** ตรวจพบ circumferential mass or polypoid intraductal mass causing bile duct obstruction

*** การค้นหา primary tumor อาจต้องใช้การซักประวัติและการตรวจร่างกายเป็นเครื่องชี้นำร่วมกับการ

ตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น เช่น CBC, UA, stool for occult blood, chest X-ray เป็นต้น