แนวทางการตรวจคัดกรองและวินิจฉัยโรคมะเร็งตับ


Hepatocellular carcinoma

หลักเกณฑ์ตามที่ได้กำหนดโดยองค์การอนามัยโรค (World Health Organisation;WHO)

1. เป็นปัญหาทางสาธารณสุขสำคัญของประชากร

2. สามารถบอกกลุ่มเสี่ยงได้

3. การดำเนินโรคใช้เวลาพอควร ซึ่งสามารถตรวจคัดกรองได้ก่อนที่จะมีอาการทางคลินิค

4. วิธีการตรวจต้องคุ้มค่า ปลอดภัย ค่าใช้จ่ายไม่สูงและเป็นที่ยอมรับ

5. ถ้าวินิจฉัยได้ตั้งแต่ระยะเริ่มต้น สามารถรักษาหายขาดและเพิ่มอัตรารอดชีวิต

 

กลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งตับ    

 

 กลุ่มเสี่ยงที่ควรได้รับการตรวจคัดกรองหาโรคมะเร็งตับ

 

        1. ผู้ป่วยโรคตับแข็งทั้งเพศหญิงและชาย (evidence grade III, recommendation grade B)มีอัตราการ
เกิดมะเร็งตับสูงถึง
1-4 %ต่อปี
           2. ผู้ป่วยโรคตับอักเสบเรื้อรังที่เกิดจากไวรัสตับอักเสบบี หรือผู้ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีตั้งแต่แรกคลอด
หรือวัยเด็ก และยังไม่มีโรคตับแข็งแต่มีความเสี่ยงต่อมะเร็งตับสูงในเพศชาย อายุมากกว่า 45 ปี และผู้หญิงอายุ
มากกว่า 50 ปี และมีประวัติมะเร็งตับในครอบครัว
(Hepatitis Annual Update 2004)
          3.  ผู้ป่วยโรคไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังที่มี fibrosis stage 3 และ 4 รวมถึงผู้ป่วยที่ได้รับการรักษา
จนหายแล้ว


                  การตรวจคัดกรองหาโรคมะเร็งตับไม่แนะนำสำหรับประชากรทั่วไปเนื่องจากมีอัตราการเกิดมะเร็งตับ
ต่ำมาก เพียงประมาณ
0.0005% ต่อปี ซึ่งโดยทั่วไปการตรวจคัดกรองควรมีอัตราการเกิดโรคมากกว่า0.2%ต่อปี
ในกลุ่มประชากรจึงจะมีประโยชน์ในการตรวจคัดกรอง


 

วิธีการและระยะเวลาการตรวจคัดกรองมะเร็งตับ

 วิธีการตรวจคัดกรองหาโรคมะเร็งตับ 

                           โดยตรวจเลือดหาค่า Alfa-fetoprotein (AFP) ร่วมกับการทำ ultrasonography (US)

Alfa-fetoprotein (AFP) ในการตรวจคัดกรองมะเร็งตับในผู้ป่วย Chronic hepatitis มี sensitivity  
และ
specificity ค่อนข้างต่ำ โดยมีsensitivity 39-64 % , specificity 76-91 % และมีpositive predictive
value 9-32 %
จึงต้องใช้การตรวจวิธีอื่นๆร่วมด้วย

 

Alfa-fetoprotein (AFP) มีค่าปกติ 10-20 ng/ml และค่าที่ใช้วินิจฉัยมะเร็งตับถ้ามากกว่า 400 ng/ml  
ค่า
cut-off level มีตั้งแต่20-100%แต่ยังไม่มีค่าที่เหมาะสมจะใช้เป็นเกณฑ์ตัดสินว่าความผิดปกติระดับใดต้อง
ได้รับการตรวจเพิ่มเติม อย่างไรก็ตามหากพบว่าระดับ
Alfa-fetoprotein (AFP)มากกว่า100 ng/ml สมควรได้รับ
การตรวจทางรังสีวิทยาเพิ่มเติม

 

 Ultrasonography  (US) มีsensitivity 71-78 % specificity 93 % และมีpositive predictive value
14-73 %

 

ระยะเวลาที่ตรวจคัดกรองมะเร็งตับ

ทุก 6 เดือน (evidence IIa)


แนวทางการวินิจฉัยโรคมะเร็งตับ

แนวทางการตรวจคัดกรองและวินิจฉัยโรคมะเร็งตับ  เมื่อตรวจคัดกรองมะเร็งตับในกลุ่มเสี่ยงโดยการทำ
US ร่วมกับ AFP แล้วพบความผิดปกติ ให้ปฏิบัติตาม (แผนภูมิ 1)

กรณีตรวจพบก้อน

1.              ถ้าลักษณะก้อนมี arterial hypervascularization และขนาดมากกว่า 2 cm จาก 2 วิธีได้แก่US, CT
และ/หรือ
MRI และมี AFP มากกว่า 400 ng/mL สามารถวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งตับ (Diagnosis of HCC) โดย
ไม่ต้องตรวจชิ้นเนื้อตับ

2.              ถ้า US พบก้อนมีขนาด 1-2 cm ให้สงสัยว่าเป็นมะเร็งตับ (probable HCC diagnosis)  ให้ตรวจ
ยืนยันโดยการตรวจ
CT และ/หรือ MRI และดูค่า AFP ดังข้อ 1 หรือตรวจชิ้นเนื้อตับ แนะนำผ่าตัดresection
ออกไปเลย

3.              ถ้าก้อนขนาดเล็กกว่า 1 เซนติเมตร ซึ่งการตรวจชิ้นเนื้อทำได้ยาก ให้ทำ US และ AFP ซ้ำทุก 3 เดือน 
ถ้าก้อนขนาดใหญ่ขึ้นหรือมีค่า
AFP สูงขึ้นถือว่าเป็น highly probable HCC diagnosis ให้ตรวจเพิ่มเติมดังข้อ 2

 

กรณีตรวจ  US ไม่พบก้อน

1.              ค่า AFP ปกติ  ให้ตรวจ AFP ร่วมกับทำ US ทุก 6 เดือน

2.              ค่า AFP สูงกว่าปกติ(>100ng/ml) ให้ทำ spiral CT ถ้าไม่พบความผิดปกติ ให้ตรวจ AFP ร่วมกับทำ
US ทุก 6 เดือน

 

Alfa-fetoprotein (AFP) มีค่าปกติ 10-20 ng/ml และค่าที่ใช้วินิจฉัยมะเร็งตับถ้ามากกว่า 400 ng/ml  
ค่า
cut-off level มีตั้งแต่20-100 ng/ml แต่ยังไม่มีค่าที่เหมาะสมจะใช้เป็นเกณฑ์ตัดสินว่าความผิดปกติระดับใด
ต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติม อย่างไรก็ตามหากพบว่าระดับ
Alfa-fetoprotein (AFP)มากกว่า100 ng/ml และ
ไม่มีการเพิ่มของ
ALT สมควรได้รับการตรวจทางรังสีวิทยาเพิ่มเติม

 

 

 

                                                แผนภูมิ 1 แนวทางการตรวจคัดกรองและวินิจฉัยโรคมะเร็งตับ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดมะเร็งตับ

 

1. โรคตับแข็ง (cirrhosis)

                  อุบัติการณ์การเกิดมะเร็งตับในผู้ป่วยโรคตับแข็งร้อยละ 2-6.6ต่อปี และจากการตรวจautopsyของผู้ป่วย
มะเร็งตับพบว่ามีภาวะตับแข็งร้อยละ
80-90มากกว่าผู้ป่วยที่ไม่มีตับแข็งที่พบร้อยละ 7-54

2. ไวรัสตับอักเสบ

                  ส่วนใหญ่ร้อยละ75-80ของผู้ป่วยมะเร็งตับเกิดในผู่ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ โดยติดเชื้อไวรัส
ตับอักเสบบีร้อยละ
50-55และติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีร้อยละ25-30 โดยผู้ที่เป็นพาหะของไวรัสตับอักเสบบีมี
ความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งตับสูง
100-400เท่ามากกว่าคนที่ไม่เป็นพาหะ และมีการเกิดมะเร็งตับในกลุ่มพาหะ
ที่ไม่มีอาการผิดปกติร้อยละ
0.2ต่อปี กลุ่มตับอักเสบเรื้อรังร้อยละ1.0ต่อปี และกลุ่มตับแข็งร้อยละ3.2ต่อปี

3.  แอลกอฮอล์

                  มีการศึกษาปริมาณของการดื่มแอลกอฮอล์กับการเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งตับ พบว่าถ้าดื่ม41-80กรัมต่อวัน
มีความเสี่ยง
1.5เท่า และถ้าดื่มมากกว่า80กรัมต่อวัน จะมีความเสี่ยงสูงขึ้นเป็น7.3เท่าเปรียบเทียบกับผู้ที่ไม่ดื่มหรือ

ดื่มน้อยกว่า40กรัมต่อวัน และความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งตับไม่ลดลงแม้ว่าจะหยุดดื่มแล้ว

4.  Aflatoxin

                  ผู้ที่ตรวจพบว่ามี metabolite ของ aflatoxin มีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งตับ 5.0-9.1เท่าเมื่อเทียบกับ
ผู้ที่ตรวจไม่พบ

5.  ภาวะที่มีธาตุเหล็กสะสมในตับ(Hereditary hemochromatosis)

                  มีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งตับสูงมากกว่าคนทั่วไป 20-200เท่า

6.  ความอ้วน

7.  ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ

-  บุหรี่

-  ยาหรือสารอื่นๆ เช่น arsenic, vinyl chloride ,oral contraceptive และระดับของantioxidant
(retinol,serinium)


------------------------------------------