แนวทางการตรวจคัดกรองและวินิจฉัยโรคมะเร็งตับ
Hepatocellular carcinoma
หลักเกณฑ์ตามที่ได้กำหนดโดยองค์การอนามัยโรค (World Health Organisation;WHO)
1.
เป็นปัญหาทางสาธารณสุขสำคัญของประชากร
2.
สามารถบอกกลุ่มเสี่ยงได้
3.
การดำเนินโรคใช้เวลาพอควร ซึ่งสามารถตรวจคัดกรองได้ก่อนที่จะมีอาการทางคลินิค
4.
วิธีการตรวจต้องคุ้มค่า ปลอดภัย ค่าใช้จ่ายไม่สูงและเป็นที่ยอมรับ
5.
ถ้าวินิจฉัยได้ตั้งแต่ระยะเริ่มต้น สามารถรักษาหายขาดและเพิ่มอัตรารอดชีวิต
กลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งตับ
กลุ่มเสี่ยงที่ควรได้รับการตรวจคัดกรองหาโรคมะเร็งตับ
1.
ผู้ป่วยโรคตับแข็งทั้งเพศหญิงและชาย (evidence grade
III, recommendation grade B)มีอัตราการ
เกิดมะเร็งตับสูงถึง 1-4 %ต่อปี
2.
ผู้ป่วยโรคตับอักเสบเรื้อรังที่เกิดจากไวรัสตับอักเสบบี
หรือผู้ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีตั้งแต่แรกคลอด
หรือวัยเด็ก และยังไม่มีโรคตับแข็งแต่มีความเสี่ยงต่อมะเร็งตับสูงในเพศชาย
อายุมากกว่า 45 ปี และผู้หญิงอายุ
มากกว่า 50 ปี และมีประวัติมะเร็งตับในครอบครัว (Hepatitis
Annual Update 2004)
3. ผู้ป่วยโรคไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังที่มี fibrosis stage 3 และ 4 รวมถึงผู้ป่วยที่ได้รับการรักษา
จนหายแล้ว
การตรวจคัดกรองหาโรคมะเร็งตับไม่แนะนำสำหรับประชากรทั่วไปเนื่องจากมีอัตราการเกิดมะเร็งตับ
ต่ำมาก เพียงประมาณ 0.0005% ต่อปี ซึ่งโดยทั่วไปการตรวจคัดกรองควรมีอัตราการเกิดโรคมากกว่า0.2%ต่อปี
ในกลุ่มประชากรจึงจะมีประโยชน์ในการตรวจคัดกรอง
วิธีการและระยะเวลาการตรวจคัดกรองมะเร็งตับ
วิธีการตรวจคัดกรองหาโรคมะเร็งตับ
โดยตรวจเลือดหาค่า Alfa-fetoprotein (AFP) ร่วมกับการทำ ultrasonography (US)
Alfa-fetoprotein (AFP) ในการตรวจคัดกรองมะเร็งตับในผู้ป่วย Chronic hepatitis มี sensitivity
และ specificity ค่อนข้างต่ำ โดยมีsensitivity 39-64 % , specificity 76-91 % และมีpositive
predictive
value 9-32 %
จึงต้องใช้การตรวจวิธีอื่นๆร่วมด้วย
Alfa-fetoprotein (AFP) มีค่าปกติ 10-20 ng/ml และค่าที่ใช้วินิจฉัยมะเร็งตับถ้ามากกว่า
400 ng/ml
ค่า cut-off
level มีตั้งแต่20-100%แต่ยังไม่มีค่าที่เหมาะสมจะใช้เป็นเกณฑ์ตัดสินว่าความผิดปกติระดับใดต้อง
ได้รับการตรวจเพิ่มเติม อย่างไรก็ตามหากพบว่าระดับ
Alfa-fetoprotein (AFP)มากกว่า100 ng/ml
สมควรได้รับ
การตรวจทางรังสีวิทยาเพิ่มเติม
Ultrasonography (US) มีsensitivity 71-78 % specificity 93 % และมีpositive
predictive value
14-73 %
ระยะเวลาที่ตรวจคัดกรองมะเร็งตับ
ทุก 6 เดือน (evidence IIa)
แนวทางการวินิจฉัยโรคมะเร็งตับ
แนวทางการตรวจคัดกรองและวินิจฉัยโรคมะเร็งตับ เมื่อตรวจคัดกรองมะเร็งตับในกลุ่มเสี่ยงโดยการทำ
กรณีตรวจพบก้อน
1.
ถ้าลักษณะก้อนมี arterial hypervascularization และขนาดมากกว่า
และ/หรือ MRI
และมี AFP มากกว่า 400 ng/mL สามารถวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งตับ (Diagnosis of HCC) โดย
ไม่ต้องตรวจชิ้นเนื้อตับ
2.
ถ้า
ยืนยันโดยการตรวจ CT และ/หรือ MRI
และดูค่า AFP ดังข้อ 1
หรือตรวจชิ้นเนื้อตับ แนะนำผ่าตัดresection
ออกไปเลย
3.
ถ้าก้อนขนาดเล็กกว่า
ถ้าก้อนขนาดใหญ่ขึ้นหรือมีค่า AFP สูงขึ้นถือว่าเป็น highly probable
HCC diagnosis ให้ตรวจเพิ่มเติมดังข้อ 2
กรณีตรวจ
1.
ค่า AFP ปกติ ให้ตรวจ AFP ร่วมกับทำ
2.
ค่า AFP สูงกว่าปกติ(>100ng/ml) ให้ทำ spiral CT ถ้าไม่พบความผิดปกติ ให้ตรวจ AFP ร่วมกับทำ
Alfa-fetoprotein (AFP) มีค่าปกติ 10-20 ng/ml และค่าที่ใช้วินิจฉัยมะเร็งตับถ้ามากกว่า
400 ng/ml
ค่า cut-off
level มีตั้งแต่20-100 ng/ml
แต่ยังไม่มีค่าที่เหมาะสมจะใช้เป็นเกณฑ์ตัดสินว่าความผิดปกติระดับใด
ต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติม อย่างไรก็ตามหากพบว่าระดับ
Alfa-fetoprotein (AFP)มากกว่า100 ng/ml
และ
ไม่มีการเพิ่มของALT
สมควรได้รับการตรวจทางรังสีวิทยาเพิ่มเติม
แผนภูมิ 1 แนวทางการตรวจคัดกรองและวินิจฉัยโรคมะเร็งตับ
ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดมะเร็งตับ
1. โรคตับแข็ง (cirrhosis)
อุบัติการณ์การเกิดมะเร็งตับในผู้ป่วยโรคตับแข็งร้อยละ
2-6.6ต่อปี และจากการตรวจautopsyของผู้ป่วย
มะเร็งตับพบว่ามีภาวะตับแข็งร้อยละ 80-90มากกว่าผู้ป่วยที่ไม่มีตับแข็งที่พบร้อยละ
7-54
2. ไวรัสตับอักเสบ
ส่วนใหญ่ร้อยละ75-80ของผู้ป่วยมะเร็งตับเกิดในผู่ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ
โดยติดเชื้อไวรัส
ตับอักเสบบีร้อยละ50-55และติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีร้อยละ25-30 โดยผู้ที่เป็นพาหะของไวรัสตับอักเสบบีมี
ความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งตับสูง100-400เท่ามากกว่าคนที่ไม่เป็นพาหะ
และมีการเกิดมะเร็งตับในกลุ่มพาหะ
ที่ไม่มีอาการผิดปกติร้อยละ0.2ต่อปี
กลุ่มตับอักเสบเรื้อรังร้อยละ1.0ต่อปี และกลุ่มตับแข็งร้อยละ3.2ต่อปี
3. แอลกอฮอล์
มีการศึกษาปริมาณของการดื่มแอลกอฮอล์กับการเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งตับ
พบว่าถ้าดื่ม41-80กรัมต่อวัน
มีความเสี่ยง1.5เท่า และถ้าดื่มมากกว่า80กรัมต่อวัน จะมีความเสี่ยงสูงขึ้นเป็น7.3เท่าเปรียบเทียบกับผู้ที่ไม่ดื่มหรือ
ดื่มน้อยกว่า40กรัมต่อวัน
และความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งตับไม่ลดลงแม้ว่าจะหยุดดื่มแล้ว
4. Aflatoxin
ผู้ที่ตรวจพบว่ามี
metabolite ของ aflatoxin มีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งตับ 5.0-9.1เท่าเมื่อเทียบกับ
ผู้ที่ตรวจไม่พบ
5. ภาวะที่มีธาตุเหล็กสะสมในตับ(Hereditary hemochromatosis)
มีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งตับสูงมากกว่าคนทั่วไป
20-200เท่า
6. ความอ้วน
7. ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ
- บุหรี่
- ยาหรือสารอื่นๆ เช่น arsenic, vinyl chloride ,oral contraceptive
และระดับของantioxidant
(retinol,serinium)
------------------------------------------