การรักษาโรคมะเร็งลำไส้ตรง (Rectal cancer)

 

        การรักษาโรคมะเร็งลำไส้ตรงให้ได้ผลดีนั้น ต้องใช้การรักษาร่วมกันแบบ สหสาขาวิชา ประกอบด้วยการ
ผ่าตัด การให้เคมีบำบัด และการใช้รังสีรักษา โดยพิจารณาตามข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยแต่ละรายเป็นหลัก

 

                   การประเมินระยะของโรค (Clinical evaluation)

1.             Colonoscopy หรือ Double contrast Barium enema หรือ Virtual Colonoscopy

2.             CT   whole abdomen หรือ CT pelvis   ร่วมกับ Liver ultrasonography  

3.             Endorectal ultrasonography

4.             Chest x-ray

5.             CEA

 

เนื่องจากในโรคมะเร็งลำไส้ตรงนั้น สามารถตรวจหาระยะของโรคก่อนการผ่าตัดได้โดย Endorectal
ultrasonography ดังนั้นการประเมินระยะของโรคจึงแบ่งเป็น

1.             การแบ่งระยะโรคก่อนการผ่าตัด โดยการตรวจ Clinical staging ให้เติมอักษร “ C” นำหน้า เช่น cT2
แต่ถ้าใช้การตรวจ
Endorectal ultrasonography ให้เติมอักษร” U” นำหน้า เช่น uT3

2.             การแบ่งระยะโรคหลังการผ่าตัด เมื่อส่ง specimen ตรวจแล้ว  จะได้ Pathological staging ให้เติม
อักษร
“ p “ นำหน้า เช่น pT2

 

หมายเหตุ 

1. ผู้ป่วยที่ได้รับ Neoadjuvant therapy ก่อนการผ่าตัด ให้ใช้ Clinical staging ก่อนการรักษาเป็นหลัก
ในการให้
Adjuvant therapy หลังจากผ่าตัดแล้ว

2. ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับ Neoadjuvant therapy ก่อนการผ่าตัด ให้ใช้ Pathological stagingเป็นหลักในการ
พิจารณาให้
adjuvant therapy หลังการผ่าตัดแล้ว

3. ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด Transanal total local excision ให้ถือว่า Nodal status เป็น Nx

4. การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดโรคมะเร็งลำไส้ตรง ให้ปฏิบัติเช่นเดียวกับการเตรียม ผู้ป่วยก่อนการ
ผ่าตัดโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่

 

การรักษาโรคมะเร็งลำไส้ตรง แบ่งตาม Clinical staging

 

                   1.  การรักษาโรคมะเร็งลำไส้ตรง Clinical staging cT1-2 No Mo

การผ่าตัดรักษาโรคมะเร็งลำไส้ตรง  มี 2 วิธี คือ

-                Transabdominal Resection

 

 การผ่าตัดลำไส้ตรงแบบ curative resection

1.             การผ่าตัดมะเร็งลำไส้ตรงส่วนบน (upper rectum) ควรตัดส่วนเหนือต่อมะเร็งอย่างน้อย 5 ซม.
และส่วนปลายล่างห่างจากมะเร็งประมาณ
5 ซม. ร่วมกับการตัดหลอดเลือดและระบบน้ำเหลืองออกแบบ
adequate mesorectal excision

2.             การผ่าตัดมะเร็งลำไส้ตรงส่วนกลางและส่วนล่าง (middle and lower rectum) ควรตัดส่วนเหนือ
เนื้อมะเร็งอย่างน้อย
5 ซม. และส่วนปลายต่อเนื้อมะเร็ง 2 ซม. หรือได้ระยะ free margin ร่วมกับการตัด
หลอดเลือดและระบบน้ำเหลืองออกทั้งหมด
(total mesorectal excision)

3.             สำหรับมะเร็งลำไส้ตรงที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ distal free margin เพราะจะเกิดอันตรายต่อกล้ามเนื้อ
หูรูดหรือไม่สามารถเก็บกล้ามเนื้อหูรูดได้ด้วยเหตุอื่น ควรผ่าตัดแบบ
abdominoperineal resection

4.             มะเร็งลำไส้ตรงส่วนปลายขนาดเล็ก ระยะเริ่มแรกอาจพิจารณาทำ Transanal total local excision
(ดูข้อบ่งชี้ในภาคผนวก ฉ) แล้วพิจารณารักษาต่อตามผลทางพยาธิที่ได้  

5.             การตัดต่อลำไส้ตรงด้วยอุปกรณ์ตัดต่อ (stapler) ถือเป็นวิธีมาตรฐานวิธีหนึ่ง

6.             การผ่าตัดมะเร็งลำไส้ตรงโดยการส่องกล้อง (laparoscopic colectomy) เป็นการรักษาที่ได้มาตรฐาน
วิธีหนึ่ง

7.             ต้องตรวจ lymph node ทางพยาธิวิทยาผล negative อย่างน้อยตั้งแต่ 4 nodes ขึ้นไป จึงจะบอก
ได้ว่า ผู้ป่วยเป็น
rectal cancer stage II (T3-4 No)

 

 

-                Transanal Total Local Excision

 

ข้อบ่งชี้ในการทำผ่าตัด Transanal Total Local Excision ต้องเป็น rectal cancer ที่มีลักษณะดังต่อไปนี้

§                 ขนาดก้อนน้อยกว่า 30 % ของเส้นรอบวงของลำไส้ตรง

§                 ขนาดก้อนน้อยกว่า 3 ซม.

§                 สามารถตัดได้ free margin มากกว่า 3 มม.

§                 ก้อน mobile, ไม่ fix

§                 ก้อนอยู่ห่างจาก anal verge ไม่เกิน 8 ซม.

§                 Clinical staging T1 หรือ T2 บางราย

§                 Clinical staging No

§                 Malignat polyp ตัดออกไม่สมบูรณ์ หรืออ่านผลทางพยาธิวิทยาได้ไม่แน่นอน

§                 ไม่มี lymphovascular หรือ perineural invasion

§                 Well หรือ moderately differentiated

 

การพิจารณาให้การรักษาเสริม  ขึ้นกับวิธีการผ่าตัด   และ ผลทางพยาธิวิทยา ดังนี้

1.1   การผ่าตัดแบบ Transabdominal resection

1.1.1   ผลพยาธิวิทยาเป็น pT1-2 No Mo

- ไม่จำเป็นต้องให้การรักษาเสริมใดๆ

1.1.2   ผลพยาธิวิทยาเป็น pT3 No Mo หรือ pT1-3 N1-2 Mo

- พิจารณาให้ Adjuvant chemotherapy (ภาคผนวก ซ)

- พิจารณาให้ Postoperative chemoradiotherapy (ภาคผนวก ญ และ....... ) 

1.2   การผ่าตัดแบบ Transanal Total Local Excision

1.2.1   ผลพยาธิวิทยาเป็น pT1Nx, margin negative

- ไม่จำเป็นต้องให้การรักษาเสริมใดๆ

1.2.2   ผลพยาธิวิทยาเป็น pT2 Nx และ Margin negative

- พิจารณาทำการผ่าตัดเพิ่มเติมแบบ Transabdominal resection

- ถ้าผู้ป่วยปฏิเสธการผ่าตัด พิจารณาให้ Chemoradiotherapy (ภาคผนวก ญ และ....... )

1.2.3   ผลพยาธิวิทยา เป็น pT1-2 Nx และ มี Unfavorable feature ซึ่งได้แก่

·      Positive margin

·      Lymphovascular invasion

·      Poorly differentiation

แนะนำให้การรักษาเพิ่มเติมดังนี้

-         พิจารณาทำการผ่าตัดเพิ่มเติมแบบ Transabdominal resection แล้วพิจารณาผล
พยาธิวิทยาอีกครั้ง   

-         ถ้าผู้ป่วยปฏิเสธการผ่าตัด พิจารณาให้ Chemoradiotherapy (ภาคผนวก ญ และ.... )

 

                   2. การรักษาโรคมะเร็งลำไส้ตรง Clinical staging cT3 No หรือ any T N1-2

                           การรักษาโรคมะเร็งลำไส้ตรงในระยะนี้  มี  2 แบบคือ

2.1    Preoperative neoadjuvant chemoradiotherapy (ภาคผนวก ญ และ.......) แล้วทำ
การผ่าตัดแบบ
Transabdominal resection เมื่อผ่าตัดแล้วให้   Adjuvant chemotherapy (ภาคผนวก ซ)

2.2    ทำการผ่าตัดแบบ Transabdominal resection แล้วให้พิจารณาการรักษาเสริม ดังนี้

2.2.1  ผลพยาธิวิทยาเป็น pT1-2 No Mo

- ไม่จำเป็นต้องให้การรักษาเสริมใดๆ

2.2.2  ผลพยาธิวิทยาเป็น pT3 No Mo หรือ pT1-3 N1-2 Mo

- พิจารณาให้ Postoperative adjuvant chemoradiotherapy (ภาคผนวก ญ
และ....)

- พิจารณาให้ Postoperative adjuvant chemotherapy (ภาคผนวก ซ)

 

                    3.  การรักษาโรคมะเร็งลำไส้ตรง Clinical staging cT4 หรือ Locally unresectable

-  พิจารณาให้ Preoperative neoadjuvant chemoradiotherapy (ภาคผนวก ญ และ....)

-  ถ้าสามารถผ่าตัดออกได้พิจารณาให้ Post-operative adjuvant chemoradiotherapy (ภาค
ผนวก ญ และ....)

 

                   4. การรักษาโรคมะเร็งลำไส้ตรง Clinical staging any T any N M1

4.1    Resectable metastasis มีแนวทางรักษา 2 แบบ คือ

4.1.1  ทำการผ่าตัดรักษาโรคมะเร็งลำไส้ตรง และ Metastasis ออกแบบ Curative resection
แนะนำให้ทำเป็น Staged operation หลังการผ่าตัดให้พิจารณาการรักษาเสริมตามผลพยาธิวิทยา ดังนี้

- T1-2 N0 M1 ให้ Postoperative adjuvant chemotherapy (ภาคผนวก ฐ) 

- T3-4, any N หรือ any T, N1-2 ให้ Postoperative chemoradiotherapy (ภาค
ผนวก ญ และ......)

4.1.2 Preoperative Chemoradiotherapy เป็น Neoadjuvant therapy (ภาคผนวก ญ และ......)
แล้วจึงทำการผ่าตัดรักษาโรคมะเร็งลำไส้ตรง และ
Metastasis ออกแบบ Curative resection หลังผ่าตัดพิจารณา
ให้
Postoperative adjuvant chemotherapy (ภาคผนวก ฐ)  

 

4.2    Unresectable metastasis

พิจารณาให้ Palliative Chemotherapy (ภาคผนวก ฐ)

 

 การผ่าตัดโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่และลำไส้ตรงที่มีภาวะแทรกซ้อน

(Complicated Colon and Rectum Cancer Surgery)

 

                   ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นกับโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่และลำไส้ตรง ที่พบบ่อยๆ คือ

1. ภาวะลำไส้อุดตัน (Obstruction)

2. ภาวะลำไส้แตกทะลุ (Perforation)

3. ก้อนมะเร็งติดอวัยวะใกล้เคียง (Locally advanced)

4. ก้อนมะเร็งกระจายทั่วท้อง (Peritoneal metastasis)

 

 

 

------------------------------------